医院实验室管理工作规定

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(一)凡直接面向病人开展各类检查项目的医学实验室，必须严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床实验室管理办法》的有关规定。

(二)临床检验项目准入管理

1、承担为临床服务的实验室的室内质控、室间质评、实验项目比对或其它验证方法必须符合北京市及医院的有关规定。对临床检验项目比对有困难时，实验室应对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考值范围等，并有质量保证措施。

2、符合上述条件的实验室，其检验结果必须能与医院计算机信息系统接口，检验项目结果可以在检验科及临床科室终端设备查询。

3、医院应对检验结果报告单统一设计格式，出具报告时间符合北京市有关规定(≤2个工作日)。

4、上述实验室应能够为临床提供检查结果的解释和咨询服务。

(三)医学实验室检验项目的质量管理及控制要求

1、检验科:负责全院所有为临床提供服务检验项目的实验室的技术管理和指导，负责贯彻行业管理规定和接待有关行业检查;负责对实验室技术质量管理，技术培训和定期检查;对其业务管理要等同于检验科各专业组质量管理要求。

2、实验室:为临床提供服务的实验室必须严格执行医院相关管理规定;服从检验科的技术管理和业务指导;定期向检验科报告质控结果。

3、医务处和科研处:共同负责所有临床检验项目的管理协调工作，在检验科的技术指导下，负责定期质量监督工作。

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(四)特殊检查室

(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

(五)会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

(六)转院、转科制度

1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2.各盛市、自治区级医院病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请盛市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染并麻风并精神并截瘫病人，不得转外省市治疗。

3.病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。