城乡职工生育保险方法

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第一章总则

第一条、为维护城镇职工合法权益，保障其生育期间的基本生活和医疗保健，均衡用人单位及参保人员生育费用负担，根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护规定》《省人口与计划生育条例》《省人口与计划生育条例实施细则》《省城镇职工生育保险暂行办法》《市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》等有关规定，结合本市市区实际，制定本办法。

第二条、本市市区城镇职工生育保险制度在城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）制度的基础上组织实施，实行属地管理、社会统筹、单独核算的原则。

第三条、生育保险基金存入社会保障基金财政专户，专款专用。任何单位或者个人不得挪用。

第四条、市财政局和市审计局依法对生育保险基金的收支及管理情况予以监督。

第五条、生育保险只建统筹基金，不建个人账户。

第六条、生育保险费，按照“以支定收，收支平衡”原则筹集，与基本医保费统一征缴，缴费基数采用基本医保费缴费基数。

第二章管理机构及职责

第七条、市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）为市城镇职工生育保险的主管部门。其职责为：

（一）认真贯彻执行国家和省生育保险的法律、法规、规章等有关政策；

（二）制定全市职工生育保险政策；

（三）负责全市生育保险制度的组织与实施；

（四）指导和监督生育保险经办机构的工作；

（五）组织协调生育保险的有关事宜。

第八条、本市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）为市区城镇职工生育保险的经办机构，其职责为：

（一）认真贯彻执行生育保险各项政策、法规；

（二）编制生育保险基金收支预、决算；

（三）负责生育保险基金的筹集、支付和管理；

（四）负责全市生育保险各项财务会计报表、统计报表的汇总和填报工作；

（五）负责生育保险咨询服务工作。

第九条、用人单位主要职责：

（一）认真执行生育保险的政策、规定，并做好宣传工作；

（二）负责本单位生育保险有关报表的呈报工作；

（三）按规定及时足额缴纳生育保险费；

（四）负责本单位职工生育、职工计划生育手术及并发症、职工配偶生育或计划生育手术医疗费审核报销；

（五）负责生育津贴申报和发放事宜；

（六）负责对本单位职工执行生育保险有关政策情况的监督和管理；

（七）承办有关生育保险的其他事宜。

第十条、生育保险定点医疗机构主要职责：

（一）认真执行生育保险的政策、规定；

（二）承办生育保险医疗服务，并制定相关的管理制度；

（三）负责参保职工生育、计划生育手术及并发症就医情况的信息登记、汇总，并按规定及时向市医保中心传送信息和报送有关报表；

（四）负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查；

（五）承办有关生育保险的其他事宜。

第三章实施范围和对象

第十一条、本市市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位，均列入本市市区生育保险实施范围。

第十二条、本市市区所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工、退休退职人员，灵活就业人员（以下简称职工）及职工未就业且生育保险制度未覆盖的配偶（以下简称职工配偶）均列为本市市区城镇职工生育保险的实施对象。

第十三条、生育保险参保登记手续参照市区职工基本医保的登记办法办理。

第四章统筹项目

第十四条、生育保险的统筹项目包括下列项目：

（一）政策内生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用;

（二）按计划生育政策规定，统一组织孕情、宫内节育器检查的费用;

（三）宫内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎、复通等计划生育手术的医疗费用;

（四）经县级以上人口和计划生育行政部门鉴定确认的计划生育手术并发症的医疗费用;

（五）用人单位按0.8%费率缴纳生育保险费的女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴;

（六）法律法规规定的其他项目。

第十五条、本办法所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。

本办法所称的计划生育手术是计划生育政策规定的孕情、宫腔内节育器检查及宫腔内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎及复通术等。

第五章保险费

第十六条、财政拨款的行政、事业组织生育保险费的费率标准为0.4%企业、自收自支或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位生育保险费的费率标准为0.8%灵活就业人员生育保险费的费率标准为0.4%生育保险费全部由用人单位缴纳，列支渠道与基本医保费相同，用人单位参保人员不缴纳生育保险费。灵活就业人员生育保险费全部由本人缴纳。

第十七条、关闭、破产、改制用人单位应按现行职工安置政策缴纳生育保险费，具体办法可按照市区基本医保相关政策执行。

第十八条、生育保险费费率需要调整时，应根据生育保险基金收支情况，由市人社局会同市财政局提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。

第十九条、用人单位和灵活就业人员应按时足额缴纳生育保险费。中断缴费期间，停止享受生育保险待遇。中断缴费在3个月及以内的按规定补缴生育保险费及滞纳金，补缴后可连续享受生育保险待遇；欠费超过3个月的恢复缴费时应补缴以往全部欠缴的生育保险费及滞纳金，欠费期间的生育保险待遇费用生育保险基金不予支付。

第六章保险基金

第二十条、生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位及灵活就业人员缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金利息；

（三）生育保险费的滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第二十一条、生育保险基金用于支付第十四条规定的统筹项目费用。

第七章待遇及标准

第二十二条、参保人员从参保缴费的次月开始享受下列生育保险待遇：

（一）生育医疗费；

（二）计划生育手术及并发症医疗费；

（三）生育津贴；

（四）法律法规规定的其他费用。

按0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间由用人单位发放工资改为由生育保险基金支付生育津贴。

本办法实施后参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费满十个月（不含补缴时间）生育的享受生育津贴待遇；连续缴费不满十个月生育的生育保险基金不予支付生育津贴，按原渠道自行解决。本办法实施前参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费不满十个月生育的按原规定执行。

按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位的女职工产假及职工计划生育手术休假期间不享受生育津贴待遇，产假及计划生育手术休假期间工资由原渠道支付。职工配偶生育及计划生育手术休假的不享受生育津贴待遇。

领取生育津贴期间，生育保险关系转移到其他统筹地区或职工死亡的生育保险关系自行终止，从次月起停发生育津贴；职工终止生育保险关系的从次月起停发生育津贴。

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算，由市医保中心逐月拨付至用人单位，全额支付给本人，不得截留或挪用。

第二十三条、发放生育津贴的天数为：

（一）怀孕不满2个月终止妊娠的20天；

（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的30天；

（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的42天；

（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠的90天（其中分娩前休假15天）

（五）难产（胎头吸引、产钳助产）或剖宫产的增加15天；

（六）多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；

（七）已婚妇女24周岁及以上第一次生育的增加45天；

（八）放置、取出宫内节育器的2天；

（九）放置、取出皮下埋植剂的3天；

（十）施行输精管结扎的7天；

（十一）施行输卵管结扎的21天；

（十二）法律法规规定的其他情形。

女职工生育时婴儿死亡的不享受晚育增加产假的生育津贴。

第二十四条、生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额报销，标准分别为：

（一）正常生产2000元；

（二）难产2500元；

（三）剖宫产3500元；

（四）怀孕6个月以上终止妊娠800元；

（五）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠600元；

（六）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠400元；

（七）怀孕不满2个月终止妊娠120元。

第二十五条、职工计划生育手术医疗费，实行限额报销，限额报销标准分别为：

（一）每例宫腔内节育器情况检查，按定点医疗机构级别确定，三级10元，二级9元，一级及以下8元；

（二）每例放置（取出）宫腔内节育器术，按定点医疗机构级别确定，三级40元，二级36元，一级及以下32元；

（三）每例皮下埋植（取出）术，100元；

（四）单独行输精管结扎术，每例300元；

（五）单独行输卵管结扎术，每例2000元；

（六）每例输精（卵）管复通术，3500元；

（七）计划生育手术并发症，每年3000元。

本办法实施前的计划生育手术及并发症医疗费，生育保险基金不予支付。

第二十六条、职工配偶生育、终止妊娠和计划生育手术医疗费，实行限额报销，标准为本办法第二十四条、第二十五条规定标准的50％。

第二十七条、生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用：

（一）治疗不孕症、早孕反应及保胎的

（二）因犯罪、酗酒、自伤、伤造成妊娠终止的

（三）属于新生婴儿的

（四）因医疗事故所致的

（五）未采取长效避孕措施终止妊娠的

（六）违反国家计划生育规定的

（七）国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的

（八）未经批准自行恢复生育手术的

（九）治疗生育并发症及合并症的

（十）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的

（十一）其他应当由个人负担的

第二十八条、女职工治疗分娩期并发症（子宫破裂、羊水栓塞、产后出血）及生育期间其他疾病的医疗费，按照基本医保有关规定支付。

第八章就医管理

第二十九条、职工生育及计划生育手术就医实行定点医疗办法，职工生育应在本市市区设置有产科的基本医保定点医疗机构就医；职工计划生育相关项目应在本市市区定点计划生育技术服务机构或具有计划生育服务资质的市医保定点医疗机构就医。就医应出示医疗保险IC卡、医疗保险病历本和相关手续。医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理，提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。

第三十条、未经批准在非定点医疗机构就医的生育或计划生育医疗费，生育保险基金不予支付。

第三十一条、常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择一所有产科的基本医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位为其办理医疗费申报手续。

第三十二条、职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。

第三十三条、女职工因特殊原因需到非统筹区生育的应凭单位申请和相关证件于生育前一个月通过用人单位向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》办理备案手续；女职工因急诊在非定点医疗机构生育的可就近就医，但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》附件1办理备案手续。不办理易地生育备案的生育医疗费，生育保险基金不予支付。

第三十四条、本办法实施后职工被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明的原件及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》附件2由用人单位于月日前向市医保中心办理备案手续，从备案之月起享受待遇。不办理备案的计划生育手术并发症医疗费，生育保险基金不予支付。

第九章待遇申报与费用拨付

第三十五条、女职工及男职工配偶生育的用人单位及时凭诊断证明书、住院医疗费收据、住院医疗消费明细、出院记录、生育证及复印件、出生医学证明及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。

持第二个子女生育证的职工在办理生育保险待遇申报手续时，还需提供人口和计划生育部门批准的《再生育子女诚信申请审批表》复印件。

第三十六条、女职工及男职工配偶终止妊娠的由用人单位及时凭诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历复印件、生育证及复印件或街道办事处人口和计划生育部门出具的证明、本人户口本及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。

第三十七条、职工及职工配偶实施计划生育手术的由用人单位凭计划生育手术诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历记录、市市区职工生育保险待遇审核表》市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。

第三十八条、职工及职工配偶被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》医疗消费明细、病历记录、医疗费收据、《市市区职工生育保险待遇审核表》《市市区职工生育保险医疗费申报明细表》职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于年月日前到市医保中心办理上年的生育保险待遇申报手续。

第三十九条、对用人单位申报的职工及职工配偶生育保险待遇，市医保中心应及时审核，将准予支付的费用拨付至用人单位，由用人单位支付给职工本人，不得截留和占用。灵活就业人员的生育保险待遇费用由市医保中心拨付至本人在银行设立的医疗保险存款账户。

第十章法律责任

第四十条、用人单位未按时足额缴纳生育保险费，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金；逾期仍不缴纳的由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第四十一条、用人单位及其职工以非法手段骗取、虚报、冒领生育保险待遇的由社会保险行政部门责令退还；情节严重的按规定追究用人单位、当事人及有关人员的责任；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第四十二条、市医保经办机构及其工作人员，有下列行为之一的由社会保险行政部门责令改正；给造成生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。

（一）擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;

（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由生育保险基金支付生育保险金的

（三）滥用职权、徇私舞弊，致使生育保险基金流失的

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的

第四十三条、定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的由市人社局责令改正或由市医保中心按基本医保定点医疗机构考核办法处理；造成生育保险基金损失的要赔偿损失；情节严重的取消定点资格；触犯法律的依法追究法律责任。

（一）将本办法规定以外人员的医疗费用列入生育保险基金支付范围的

（二）伪造病历资料、医学证明、医疗费收据，骗报医疗费的

（三）采取其他手段骗取生育保险待遇的

（四）将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的

（五）医疗服务中有其他违规行为的

第十一章附则

第四十四条、本办法涉及的生育保险统筹项目及保障水平，国家有新规定的按国家规定执行。