城镇职工医疗制度

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编者按：本文主要从总则；基本医疗保险基金的筹集；基本医疗保险统筹基金和个人帐户；职工基本医疗保险待遇；医疗保险服务管理；基本医疗保险基金的管理与监督；罚则这几个方面来进行讲述。其中，主要包括：建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度；建立城镇职工基本医疗保险制度的原则；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳；用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人帐户；统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占；个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一部分构成；参加基本医疗保险的职工个人帐户由医疗保险经办机构统一管理；城镇职工依法享有参加基本医疗保险的权利；筹基金支付住院医疗费用，并设置起付标准和年度最高支付限额；建立职工大病统筹基金等，具体材料请详见下文：

第一章总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《*省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》精神，结合我市实际，制定本方案。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平和财政、企业、职工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条本方案适用于全市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及这些单位的在职职工及其退休人员。

以上用人单位中非城镇户口职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工，暂不纳入基本医疗保险覆盖范围，待条件成熟时，分期分批逐步纳入。

第四条我市城镇职工基本医疗保险在目前起步阶段，暂由各县（市、区）、*市经济技术开发区和市本级（含市直及中省直驻廊市区单位）十一个统筹地区（以下简称统筹地区）实行分级管理，分块运作，自求平衡。待条件成熟后，适时过渡到全市统筹。

第五条各级劳动保障行政部门负责本统筹地区职工基本医疗保险的组织实施工作，医疗保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险金的征缴、管理和支付。*市劳动和社会保障局负责统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。各级卫生、财政、物价、工商、药品监督等部门按照各自职责协同搞好基本医疗保险工作。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率为上年度职工工资总额的7%；职工缴费率为本人工资收入的2％，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局的规定计算。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条职工个人年工资总额超过统筹地区上年度职工年平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。

新建单位、私营企业、民办非企业单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工年平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。

第八条国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由企业再就业服务中心以统筹地区上年度职工年平均工资60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

国有、集体企业下岗职工到城镇个体经济组织和城镇乡镇企业再就业的，可以继续参加基本医疗保险，以统筹地区上年度职工年平均工资作为基数，由本人按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第九条从国有、集体企业中脱离出来的流动人员可继续参加基本医疗保险，由政府行政部门所属的劳动力（人才）交流机构统一组织办理。缴费以上年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和，由本人缴纳基本医疗保险费。

城镇登记失业人员的医疗待遇按国务院《失业保险条例》办理。

第十条企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工缴足一年和退休人员缴足以后（计算至70周岁）所需的基本医疗保险费。在职职工以上年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费，退休人员基本医疗保险费以统筹地区上年度同类人员平均医疗费为标准计缴。

依照上款规定清缴基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入统筹地区基本医疗保险统一管理，在职职工享受一年的基本医疗保险待遇。

第十一条用人单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位及其职工的基本医疗保险责任，及时足额缴纳职工基本医疗保险费。

用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐户等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。

第十二条用人单位在本方案实施后30日内，或者取得营业执照及获准设立之日起30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内，必须为其办理医疗保险参保手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十三条用人单位应当按照医疗保险经办机构的统一安排于每年元月10日前申报上年度职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，于每年元月起执行。

第十四条用人单位和在职职工个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费,不得拒付和拖欠。首次缴费时须一次缴清三个月的基本医疗保险费，以后可根据实际情况采取按月、按季或每半年以及全年一次性缴纳的办法缴纳基本医疗保险费。

第十五条基本医疗保险费不得减免。用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，劳动保障行政部门应责令限期缴纳；逾期不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定进行处罚。

用人单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院强制征缴。

第十六条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员（包括在职职工和退休人员，下同）享受社会统筹基金支付医疗费的待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。

第十七条用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：党政机关和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）在预算内资金中列支；差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。

第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户

第十八条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人帐户。

第十九条统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用个人负担部分。统筹基金用于支付住院医疗费用和需长期门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用。

第二十条个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一部分构成。

(一)在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

(二)用人单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工个人帐户。具体办法是，以本人上年度工资总额为基数：

30周岁（含30周岁）以下的划入1.2%(加上个人缴费的2%共为3.2%)；

31至45周岁（含45周岁）划入1.4%（加上个人缴费的2%共为3.4%）；

46周岁以上的划入1.6%（加上个人缴费的2%共为3.6%）。

退休人员以本人上年度退休费用为计算基数，按3.8％的比例划入个人帐户。本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工资为计算基数。

第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费按第二十条规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入社会统筹基金。

按本方案收取的滞纳金以及社会统筹基金利息纳入社会统筹基金。

第二十二条参加基本医疗保险的职工个人帐户由医疗保险经办机构统一管理。医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户及设立医疗保险号码。个人帐户使用医疗保险IC卡，通过计算机网络系统管理，是参保人员就医、购药和结算医疗费用的凭证之一。

第二十三条个人帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、跨统筹地区转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十四条参保人员调离本统筹地区或异地安置的，应按规定办理个人帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，在职职工个人帐户结余资金随同转移；异地安置人员或在职职工个人帐户结余资金无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

从外地调入本统筹地区的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人帐户资金。

第二十五条参保人员死亡时，其个人帐户和医疗保险IC卡注销，个人帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户。继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入统筹基金。

第二十六条基本医疗保险基金的计息办法是：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，利息并入医疗保险基金。

第四章职工基本医疗保险待遇

第二十七条城镇职工依法享有参加基本医疗保险的权利。依据本方案参加基本医疗保险的人员，享受本方案规定的基本医疗保险待遇。

第二十八条参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。少数需长期门诊治疗的特殊疾病，可由统筹基金按规定比例支付，具体病种和支付办法另行制定。

第二十九条统筹基金支付住院医疗费用，并设置起付标准和年度最高支付限额。起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的9％。最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的4倍。

参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人支付起付标准的医疗费用，超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按规定的比例支付。

（一）参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。在职职工三级医疗机构600元、二级医疗机构500元、一级和未定级医疗机构400元；退休人员分别降低100元。参保人员一年内二次以上（含第二次）住院的起付标准，在上述规定基础上依次降低100元。

（二）用人单位及其职工从参加基本医疗保险的当日至次年该月的前一日为职工基本医疗保险费用计算年度。在年度内，统筹基金最高支付限额为25000元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

（三）参保人员住院医疗费用，超过起付标准以上的部分，统筹基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。具体支付比例见下表：

第三十条建立职工大病统筹基金。凡参加城镇职工基本医疗保险的，必须参加职工大病医疗费统筹。大病医疗统筹基金按每人每年80元缴纳，由用人单位和参保人员各负担一半，用于解决统筹基金最高支付限额以上、15万元以下的大病医疗费(其中大病统筹基金支付70%,个人负担30%)。超过15万元以上的医疗费用可通过企业补充医疗保险、职工互助保险、商业保险以及社会救助等途径解决。职工大病统筹基金由医疗保险经办机构单独列帐管理，具体办法另行制定。

第三十一条因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员，其门诊医疗费用实行定额包干管理,标准为本人年度个人帐户划入资金；住院医疗费用报销办法同市内参保人员。

第三十二条严格转诊转院审批制度。参保人员因病情严重确需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转诊转院人员在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付15％后，余下部分再按第二十九条（三）执行。具体办法另行制定。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费，医疗保险基金不予支付。

第三十三条参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公立医疗机构的医疗费用有效单据、出院手续及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人先自付10%后，余下部分再按第二十九条（三）执行。

单位短期（不足一年）赴统筹地区外施工的作业人员，适用本条规定。

第三十四条参保人员在本统筹地区住院期间确需实施特殊检查、特殊治疗，且符合*省劳动和社会保障厅《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》中“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”的，年内首次进行特殊检查、特殊治疗需自付30％，统筹基金支付70%；年内以后每次自付40%，统筹基金支付60%。转往统筹地区以外住院治疗期间需特殊检查、特殊治疗的，个人自付比例相应提高10个百分点。

第三十五条定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守《*省基本医疗保险诊疗项目范围》、《*省基本医疗保险药品目录》、《*市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十六条违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗费用，按有关规定办理，基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条因公出国或者赴*、*、*地区期间发生的医疗费用，超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。

第三十八条本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。

第五章医疗保险服务管理

第三十九条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门根据有关规定及本统筹地区医疗机构和药店的申请，对其承办基本医疗保险服务业务的资格进行审定，对符合条件的医疗机构和零售药店，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店。

第四十条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店须签定基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第四十一条定点医疗机构和定点药店必须成立医疗保险专门机构或明确专人负责，积极主动地协助搞好基本医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，严格执行物价部门规定的收费标准，严格执行卫生行政部门制定的诊疗技术规范，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医人员。

第四十二条定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的规章制度，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及有关部门的检查和监督。

第四十三条定点医疗机构和定点药店实行定点资格年检制度。每年由劳动保障行政部门组织有关人员对定点医疗机构和定点药店进行考评审定，合格的医疗机构、药店可与医疗保险经办机构继续签订合同，不合格的取消定点资格。

第四十四条参保人员可依照有关规定自主选择3—5家取得定点资格的医疗机构作为自己的定点医疗机构，也可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。在非定点医疗单位就医购药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十五条参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的《住院通知单》和《*市城镇职工基本医疗保险证》，向定点医疗机构预交住院医疗费用押金，即可住院治疗。住院治疗终结，患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明，与医院结清应由个人自付的费用后办理出院手续。

参保人员自住院之日起一切费用由定点医疗机构填写清单，并由患者本人或其亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者也有权拒付。

参保人员对定点医疗机构和定点零售药店存在的服务质量等方面的问题有权向劳动和社会保障部门投诉或举报。

第四十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构按照总量控制、定额管理、按月结算的办法对参保人员住院发生的医疗费用进行结算。门诊医疗费用采用参保人员IC卡自动结算或个人现金支付的方式。具体办法另行制定。

第四十七条医疗保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月10日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交医疗保险经办机构审核结算。

第四十八条卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区服务的有关政策，实行医、药分开核算、分别管理，理顺医疗服务价格。医药管理部门要认真做好药品流通体制改革工作，严格药品价格管理，使之与基本医疗保险制度密切配合，相互促进。劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作，完善计算机信息系统管理，建立住院患者医疗档案，实行跟踪服务管理。

第六章基本医疗保险基金的管理与监督

第四十九条基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，并纳入同级财政专户管理，专款专用，实行收支两条线，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

在起步阶段，原实行公费医疗和劳保医疗的人群所发生的医疗费要分别单独列帐管理。

第五十条各级医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的经费列入财政预算，由同级财政拨款解决。

第五十一条建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障行政部门与财政部门，要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。设立由政府代表、医疗机构代表、工会代表、用人单位代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。

第五十二条建立统筹基金超支预警制度。当统筹基金即将超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障行政部门，劳动保障行政部门要立即向统筹地区人民政府报告，统筹地区人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。

第五十三条用人单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴纳及个人帐户资金收支情况。

第五十四条劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第五十五条用人单位应主动配合医疗保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布本单位年度工资总额和医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。

第七章罚则

第五十六条劳动保障行政部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的下列行为进行处罚。处罚所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的由本人承担，用人单位代追代扣。属于本单位责任的由单位承担。

第五十七条用人单位有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，除追回已支付的统筹基金外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款等。

（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，支取医疗保险统筹基金的；

（二）不如实填报参保人员基本情况，少报、漏报职工工资的；

（三）将患有疾病且不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险，造成基本医疗保险基金损失的；

（四）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失的；

（五）违反职工基本医疗保险管理规定的其他弄虚作假行为。

第五十八条参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已支付的统筹金外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议单位给予行政处分，并处以不合理费用3-5倍罚款等。

（一）将本人《医疗保险证》转借给他人或冒用他人的《医疗保险证》就诊的；

（二）开虚假医疗费收据、处方、虚报冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）伪造、涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告或自行开处方取药，违规检查，先诊治，后补复式处方，授意医护售药人员作假的；

（四）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第五十九条定点医疗机构、定点药店及工作人员有下列行为之一者，除扣除不应由医疗保险基金支付的费用外，还将视情节轻重给予通报批评，限期整改，处以不合理费用3-5倍罚款，扣减定点医疗机构和定点药店当月偿付费用的5-10%等。对拒不整改或整改无效的单位，终止定点医疗机构、定点药店基本医疗保险服务合同，直至取消其定点资格。对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在3年内不得晋级晋职。

（一）将非基本医疗保险支付的医疗费用列入基本医疗保险基金支付或不按规定结算医疗费用的；

（二）将非参保对象的医疗费用或应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；

（三）拒绝收治本医疗机构收治范围的病人或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用的；

（四）不按处方剂量配药或将处方用药换成职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品的；

（五）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准的，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；

（六）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院，做假病历，或不按规定将病人收入超标准病房的；

（七）特殊检查、特殊治疗和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目，未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用；

（八）利用各种手段非法获得统筹基金和违反有关规定的其他情形。

第六十条医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一者，除由劳动保障行政部门责令其改正，还将视情节轻重对直接责任人和直接主管人员分别给予行政处分，处以不合理费用3-5倍的罚款等。

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的；

（四）擅自减免或者增加用人单位应当缴纳的医疗保险费的；

（五）擅自更改医疗保险待遇的；

（六）徇私舞弊、索贿受贿的；

（七）其它违反基本医疗保险管理规定行为的。

第六十一条违反本方案规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十二条当事人对处罚不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级行政主管部门申请复议；或者向当地人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议，也不提出诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。