新农合医疗整治方案

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编者按：本文主要从基本情况；目的与目标；指导原则；组织与管理；参加对象及其权利与义务；举办形式；基金筹集；基金分配与补偿办法；管理与监督；保障措施这几个方面来进行讲述。其中，主要包括：社会经济与人口概况；医疗机构基本情况；卫生服务利用与费用；目的；目标；原则，参与原则、筹资原则、筹资水平、基金分配原则、基金管理使用原则、基金监督原则；行政领导；业务管理机构；监督组织；医疗服务机构；参加对象；权利；义务；筹资渠道及标准；筹资方式；基金分配；补偿方式；补偿方案；补偿办法；转诊办法；跨年度补偿规定；基金的管理与监督；医疗卫生服务机构的管理与监督；信息管理等，具体材料请详见下文：

根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《河北省新型农村合作医疗管理办法》，积极推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，按照省、市规划，结合我市实际，制定本方案：

一、基本情况

（一）社会经济与人口概况

*市辖10个镇、4个街道办事处、1个省级经济技术开发区，1个农业高新技术园区，1个工业新区，395个行政村。截止20*年底居民总户数155016户，农业户86900户，全市总人口4986*人，农业人口334021人，占总人口的66.99%。

20*年财政收入为15.05亿元，一般预算支出9.94亿元。农民人均纯收入5795元，农民人均消费性支出3772元，其中农民人均医药费用支出167.1元，占农民纯收入的2.88%。

（二）医疗机构基本情况

共有医疗卫生机构657个，其中二级医院6所，一级医院9所，防疫站、妇幼保健院、卫校各1所，中心卫生院5所，乡镇卫生院16所，门诊部5个，企事业单位医务室、卫生所16个，个体诊所154个，村卫生室433个。开设床位2251张，全市每千人拥有床位4.8张。共有卫生技术人员2902人，每千人口拥有医生2.6人。

（三）卫生服务利用与费用

市、镇两级医疗机构20*年业务收入7868万元，门诊63.36万人次，住院4万人次。市级医疗机构业务收入7280万元，乡镇卫生院业务收入588万元。

二、目的与目标

（一）目的

通过实行新型农村合作医疗制度，积极探索农村医疗保障机制，使农民能够享受到基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健的目标。在一定程度上缓解农民因病致贫、因病返贫状况，增强农民互助共济意识，提高广大农民健康水平，促进农村经济社会发展；调节医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源利用率。

（二）目标

1、加大宣传，广泛覆盖。通过广泛深入的宣传发动，使全市合作医疗覆盖率以镇为单位达到100%，覆盖人口以村为单位达到95%以上，力争全市农业人口覆盖率达到95%。

2、完善机制，持续发展。总结以往经验，结合试点工作，借鉴外地成功经验，不断完善筹资机制、补偿机制、管理机制，打造农民认可、百姓拥护、受益面广、可持续发展、抗风险能力强的新型农村合作医疗制度。

3、控制费用，减轻负担。加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，严格控制药品及诊疗项目的不合理增长，切实减轻农民就医负担。

4、有序转诊，合理就医。政策引导，实行双向转诊，合理调节病人流向，达到小病不出村、一般常见病不出镇、大病不出市，切实提高村卫生室、乡镇卫生院、市级医院资源利用率，实现卫生资源的合理配置。

三、指导原则

（一）参与原则：政府引导动员，农民自愿参加，凡辖区内农业户口人员均以户为单位参加农村合作医疗。

（二）筹资原则：实行个人筹资、政府资助相结合的筹资机制，有条件的镇、村也要给予支持，同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

（三）筹资水平：农民每人每年缴纳合作医疗基金10元，中央财政补助每人每年20元，省级财政补助每人每年14元,县级财政补助每人每年6元，共计50元。

（四）基金分配原则：所筹集到的基金用于参加合作医疗农民的普通门诊补偿、住院补偿和特殊病门诊补偿。

（五）基金管理使用原则：全市合作医疗基金采取统筹统管，专款专用；坚持公平、公正、公开、便民的原则；建立专账，专户储存；专门机构，专人管理；管用分开，封闭运行；基金的使用按照“量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

(六)基金监督原则：定期公布合作医疗账目，实行三级公示制度；严格财会审计制度，实行民主监督。

四、组织与管理

（一）行政领导：市政府成立“新型农村合作医疗协调领导小组”和“新型农村合作医疗管理委员会”。具体负责全市合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作，定期或不定期向市人大汇报运行情况。

各镇成立“新型农村合作医疗领导小组”，负责本镇合作医疗宣传、组织、发动及基金收缴等工作，并监督乡村医疗卫生机构服务行为。

（二）业务管理机构：市新型农村合作医疗管理中心及合作医疗办事处为业务管理机构。具体负责制定和完善各项制度、章程；审定定点医疗机构；审核病历、票据；医药费用报销；财务统计；各种信息的统计、分析、上报等日常工作；监督医疗机构服务行为。

各定点医院要分别成立合作医疗办公室，人员由本院自行调剂。负责参合农民在本院门诊及住院患者资格的审定；医药费用的审核、报销、上报；相关资料的录入;监督参合农民的住院行为；执行合作医疗管理中心的各项规章制度；并做好各种信息的统计、分析、上报等工作。

（三）监督组织：市政府成立“新型农村合作医疗监督委员会”，负责对全市新型农村合作医疗资金的收支、使用情况及定点医疗机构的服务情况进行监督检查，并向人大提交监督报告。

（四）医疗服务机构：定点医疗机构按照合作医疗管理委员会的规定为参合农民提供医疗服务，并加强对诊疗范围、用药目录、持证就诊、票据开具、办理转诊等方面的管理，努力降低各项费用，控制医药费用的不合理增长。

五、参加对象及其权利与义务

（一）参加对象：凡不享受公费劳保医疗、社会医疗保险的本市常住户口的农民，以户为单位自愿参加。统一制发证件，一户一证，一村一册，持证就诊，参加周期以年计算。

（二）权利：参加者在市内可自由选择各级定点医疗机构，不受医院级别的限制；由市内定点医院转至域外医院继续住院治疗的，需由定点医院出具转院证明；外出打工、因事外出患急病者可在域外就近的医疗机构住院治疗，并办理相关手续。同时可对定点医疗单位的服务质量和价格进行监督和提出质询。

（三）义务：参加合作医疗人员在规定时间内，按标准足额缴纳合作医疗个人资金，遵守新型农村合作医疗管理办法和各项规章制度。超过缴费期限的，视为自愿放弃参加合作医疗。

六、举办形式

新型农村合作医疗采取由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，市统筹统管、多方筹资，以门诊补偿为辅，住院补偿为主的农民互助共济医疗保障形式。

七、基金筹集

（一）筹资渠道及标准：中央财政补助参合农民每人每年20元，地方财政（省、县）补助参合农民每人每年20元，共40元，参合农民每人每年筹资10元，每人每年筹资总额为50元，按合作医疗覆盖率95%计算，预计每年总筹资额为334021×95%×50=15865997.5元。

（二）筹资方式：

1、个人缴费部分：由镇政府、村委会负责按户筹集，于实施年度前一年的11月15日前将资金筹集到位，镇政府负责及时将筹集到的资金转入合作医疗基金财政专户，实行专户管理。农村低保户、五保户、退出现役的在乡残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和享受生活补助的参战退役人员，由民政局负责，持有残疾证的残疾人员由残疾人联合会负责全额资助参加新型农村合作医疗。

2、本市财政补助资金于实施年度的一月底前拨付到位。

3、本市财政补助资金到位后，由财政部门逐级申请上级财政补助资金。

八、基金分配与补偿办法

（一）基金分配：补偿总额为1586.60万元，其中大病统筹基金1319.38万元，占基金总额的83.16%，门诊补偿基金为267.22万元，占基金总额的16.84%。

（二）补偿方式：实行门诊补偿、住院补偿和特殊病门诊补偿相结合的补偿方式。

（三）补偿方案：

补偿封顶线：每人每年补偿额最高15000元(包括住院补偿、特殊病门诊补偿)。

1、门诊补偿：每人每年门诊报销限额8元，家庭内部通用。家庭门诊账户结余资金，可转下一年度使用，但不能顶替下一年度个人缴费。

2、住院补偿：

（四）补偿办法：

1、补偿范围

（1）参加合作医疗对象因发生自然疾病，年度内在市内定点医疗机构就诊或经定点医院转院到域外医院住院所支付的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费等按合作医疗规定的补偿范围、比例报销。

（2）药品报销范围：一级医院以上的医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》（试行）执行，村卫生室执行《河北省乡村医生基本用药目录》。可报销药品金额必须达到95%以上。

2、不予补偿范围见《*市新型农村合作医疗制度实施细则》。

3、补偿程序

(1)门诊费用补偿：

参合农民在市内定点的村卫生室、一级医院(乡镇卫生院、妇幼保健院、东杉医院、职工医院、新村医院、*市儿童医院、北方医院)、二级医院（市医院、中医院、燕郊人民医院、中美医院、二三医院、冶金医院）就医的门诊费用由各级医疗机构先行垫付，结算的同时即给予报销。在域外医疗机构的普通门诊费用不予报销。

(2)住院费用补偿：

实施年度内，参加合作医疗人员在市内定点医疗机构住院，出院后凭合作医疗证、身份证（户口本）、住院收费收据、诊断证明到合作医疗补偿窗口直接报销；由市内定点医院转至域外医院住院治疗人员，实行一级审核两级复核制，即参合农民出院后一周内，由本人或家属持合作医疗证、身份证（户口本）、住院收费收据、费用清单、病历、诊断证明、转诊证明到户口所在地镇合作医疗办事处申报，办事处负责初审、上报，管理中心经过复审并经领导签署意见后报销。在域外医院住院治疗的医药费用按三级医院的标准予以核销。

(3)特殊病门诊费用补偿：

参合农民因白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、癌症、慢性肾功能不全（Ⅲ、Ⅳ期）、肝硬化、甲亢、系统性红斑狼疮、血友病、重症肌无力、器官移植的抗排斥治疗在二级以上医院就诊发生的与该病种有关的门诊费用，持合法的有效机打票据、诊断证明、门诊病历复印件及费用清单到户口所在地镇合作医疗办事处申报。

(五)转诊办法

由市内定点医院转至域外医院治疗的患者，须填写《*市参加合作医疗人员转诊、转院审批表》，并经市内定点医院主管院长同意，方可办理转诊，否则不予报销医药费用。急（危、重）症患者可先行就治，出院后持合作医疗证、村委会证明等相关证件到户口所在地合作医疗办事处进行报销。

（六）跨年度补偿规定

连续参加新型农村合作医疗的农民跨年度住院的，出院补偿时，补偿政策按新标准执行。新参加新型农村合作医疗的农民跨年度住院的，只报销有效年度内发生的医疗费用。

九、管理与监督

（一）基金的管理与监督

1、合作医疗基金由市财政局在合作医疗管理委员会确定的金融机构设立合作医疗基金财政专户，实行专户管理。做到管钱不管账，管账不管钱，钱账分离，管办分开，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

基金使用严格按照下列程序办理：

（1）域内：定点医疗机构垫付补偿金、按规定时间汇总→市合作医疗管理中心审核→市财政局复核、开具支付凭证→交银行直接将补偿资金拨付定点医疗机构账户。

（2）域外：办事处初审、费用清单录入→管理中心复审→财政局复核、开具支付凭证→交银行直接将补偿金拨付给患者。

2、合作医疗监督委员会每半年检查一次合作医疗基金筹集、使用、管理情况。市合作医疗管理中心不定期对各定点医疗机构进行抽样审核，对处方、病历、报销手续等进行全面检查，并对全市的合作医疗基金进行分析评估。市合作医疗管理中心定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督。

3、市合作医疗管理中心每季度将合作医疗基金筹集和使用情况通过电视向社会公布；镇和村每月将本辖区参合农民住院医药费报销情况在政务公开栏公布；各级定点医疗机构每月将在本院住院的参合农民的报销情况向社会公示，接受群众的监督。

4、将合作医疗基金筹集、使用情况纳入市审计局年度审计计划，定期审计，并公开审计结果。

（二）医疗卫生服务机构的管理与监督

市内合作医疗定点医疗机构，接受市合作医疗管理委员会和卫生局双重管理，并接受合作医疗监督委员会和群众的监督。

1、合作医疗定点医疗机构要严格执行市合作医疗管理委员会的有关规定和制度，及时有效地为参合农民提供诊疗服务；严格掌握治疗原则，坚持合理用药；严格执行基本用药目录范围；严格执行国家收费价格；杜绝大处方、乱检查、不合理用药、乱收费等不合理现象；不得延误患者病情，自觉接受群众监督；病人出院时，及时审核并垫付补偿金。

2、合作医疗管理委员会定期或不定期对合作医疗定点医疗机构进行检查，检查范围：用药状况、持证就诊、票据开具、办理转诊、信息统计等方面的情况。合作医疗监督委员会对合作医疗服务机构的服务质量、服务态度、医疗收费和药品价格进行监督。合作医疗管理委员会根据检查情况，每年对在合作医疗管理工作中成绩显著的，给予表彰奖励；对违反规定的除经济处罚外，还视情节轻重给予警告、通报批评、追缴收回不合理费用、取消定点医疗机构资格等处理。

（三）信息管理

建立健全市、镇两级信息网络和统计报告制度，信息管理的主要任务是收集、整理、传递、储存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。合作医疗管理中心要对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向市合作医疗管理委员会汇报执行情况，以便及时解决合作医疗运行过程中存在的问题，并及时将有关信息反馈到定点医疗机构。各镇合作医疗办事处、二级定点医疗机构及妇幼保健院专职人员要将群众意见及有关报表定期向合作医疗中心报告，并将合作医疗管理中心所反馈的信息及时向群众公布。

十、保障措施

（一）统一思想，提高认识。要通过召开各种会议和多种形式的宣传发动工作，开展多层次，全方位的宣传活动，在全市营造浓厚的舆论氛围，使推行新型农村合作医疗制度的意义家喻户晓，人人明白，广大农民都自愿、积极地参加新型农村合作医疗。

（二）加强领导，协调联动。各单位要高度重视新型农村合作医疗工作，切实加强领导。市直相关部门、各镇党委、政府要协调联动、通力协作、加强配合，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

（三）镇政府、村委会要在合作医疗的宣传发动和农民个人资金收缴工作中积极发挥主导作用。各镇要成立合作医疗宣传小组，专门负责本镇各村的宣传发动工作；制订具体的资金收缴办法，按照覆盖人口在95%以上的要求，明确任务，责任到人，确保预期覆盖面和资金按期收缴到位。

（四）卫生局作为新型农村合作医疗的主管部门，要认真做好合作医疗的前期筹备及启动实施工作，确保20*年1月1日如期启动。

（五）健全监督机制，强化监督作用。充分发挥“合作医疗监督委员会”和社会监督作用，落实各项监督制度，使农村合作医疗的管理做到公开、公平、公正、合理、合法，确保让农民满意、放心。

十一、本方案自20*年1月1日起执行,如有调整另行通知。