新农合医疗管治工作方案

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第一章总则

第一条为了建立和实施新型农村合作医疗制度，提高农民抵御重大疾病风险能力，保障农民医疗需求和健康利益，促进农村经济发展和社会进步，实现人人享有初级卫生保健目标，根据国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（办发[]3号）及省委、省政府有关文件精神，结合我县实际制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾特殊病种门诊费用，给予适当补偿的农民医疗互助共济制度。

第三条新型农村合作医疗实行“政府负责，县办县管；自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；科学管理；民主监督”的原则。

第四条从年起，新型农村合作医疗纳入全县经济和社会发展总体规划，列入县政府年度目标管理。

第五条凡参加农村合作医疗的人员，（以下简称参合人员）、从事合作医疗管理及与合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守本办法。

第二章组织机构

第六条成立县新型农村合作医疗协调领导小组，负责组织、协调、检查、监督、管理和指导新型农村合作医疗工作。设立县新型农村合作医疗管理局（简称合管局），承担合作医疗的具体工作。

第七条乡镇人民政府均应成立新型农村合作医疗管理领导小组，负责辖区内新型农村合作医疗的宣传发动、基金筹集、监督管理及日常事务工作。

第八条村（居）委会成立合作医疗管理小组，负责宣传动员，组织农民参加合作医疗，协助做好农民参加合作医疗应缴纳资金的收取、登记造册、发证、定期公示合作医疗费用补偿情况。

第九条成立县新型农村合作医疗监督委员会（简称合监委），负责合作医疗基金监督审计、医疗服务督查、合作医疗工作中违纪违规行为的查处。

第十条县卫生局是合作医疗的主管部门，负责指导和管理新型农村合作医疗工作。

第十一条定点医疗机构是合作医疗的服务机构，负责宣传、执行合作医疗政策，为参合人员提供优质的医疗服务。

第三章参合对象与要求

第十二条凡户籍在本县的农业人口均可参加新型农村合作医疗。参加合作医疗必须以户为单位，家庭成员(含外出务工人员)全部参加。

第十三条凡申请参加合作医疗的农户，均由本村(居)委会办理参合手续，同时填写参合人员登记表，统一上报各乡镇，再由乡镇汇总后上报县合管局，由县合管局发给统一印制的《衡阳县新型农村合作医疗证》，由农户保管，凭证享受医疗费用补偿待遇。

第十四条参合人员享有下列权利：

(一)享受规定的合作医疗待遇；

(二)监督合作医疗基金的使用；

(三)对合作医疗的管理提出意见与建议；

(四)检举合作医疗中的违规违纪行为。

第十五条参合人员必须履行下列义务：

(一)遵守和维护合作医疗制度并足额按时缴纳基金；

(二)妥善保管好合作医疗证、册；

(三)在定点医疗机构就诊。

第四章资金筹集与管理

第十六条筹资渠道及标准：

(一)中央财政专项转移支付参合人员每人每年元；

(二)省、市、县三级财政配套参合人员每人每年元；

(三)参合人员每人每年缴纳元，农村五保户(以发证认可为准)的缴费可由县民政局或其他途径资助一部分或全部分；

(四)党政机关、社会团体、企事业单位和乡镇集体经济组织、民营企业对新型农村合作医疗的扶助资金。

第十七条农民缴费由户籍所在地的村(居)委会以户为单位收取，并开具专用收据。

第十八条合作医疗的运行年度是每年的1月1日至12月31日。缴费必须在上一年度月日前交清，启动后中途不办理参加和退出手续。

第十九条合作医疗基金实行“专款专用、专户储存、以收定支、收支平衡”的原则进行管理，在国有商业银行设立合作医疗基金专用账户。

第二十条合作医疗基金由县合管局负责管理、使用，县财政局、审计局负责监管。合作医疗基金节余转入下年度。

第二十一条从参合个人缴费中每人提取8元作为家庭账户，用于支付家庭成员住院费用的自费部分，家庭账户不提取现金，不抵缴下年度个人参合缴费，节余转入下年度。

第二十二条县合管局的人员经费和工作经费由县财政列入预算，不得从合作医疗基金中列支。

第二十三条建立合作医疗风险储备金制度，每年从合作医疗基金中提取3％作为风险基金，用于弥补合作医疗基金非正常超支。

第五章定点医疗机构管理及责任

第二十四条确认定点医疗机构由医疗机构提出书面申请，县合管局进行审查，与合格者签订协议书并授牌。

第二十五条定点医疗机构应加强自身建设，完善服务设施，强化服务功能，规范服务行为，改进医德医风，为患者提供优质的医疗服务。

第二十六条定点医疗机构应建立合作医疗管理机构，明确专人负责，设立兑付窗口，做好审核兑付工作。严格执行合作医疗的有关规定，公布合作医疗的《基本用药目录》、《诊疗项目范围》和收费标准及办事制度。每月张榜公布合作医疗费用补偿情况，接受群众监督。

第二十七条实行定点医疗机构医疗服务质量保证金制度和考核制度，对合作医疗服务工作取得显著成绩的定点单位和有贡献的工作人员给予表彰，对违反合作医疗有关规定的单位和个人进行处罚。

第六章补偿范围、标准及程序

第二十八条补偿范围：

(一)住院费用；

(二)特殊病种门诊费用；

(三)符合计划生育政策的住院分娩费用。

以上补偿费用必须符合合作医疗规定的《基本用药目录》和《诊疗项目范围》。

第二十九条补偿标准：

(一)住院费用补偿按照不同级别医疗机构分别制定不同的起付线、补偿比例、全年补偿限额；

(二)特殊病种门诊费用补偿按规定的补偿比例、全年补偿限额执行；

(三)符合计划生育政策的平产住院分娩费用实行定额补偿，难产、剖宫产按住院费用补偿标准执行。

第三十条补偿程序：

(一)县内定点医疗机构住院费用补偿，根据费用多少，分别到就诊医疗机构或县合管局兑付；

(二)县外医疗机构住院费用补偿，到县合管局兑付；

(三)特殊病种门诊费用补偿到县合管局兑付；

(四)定点医疗机构垫付的补偿费用，每月按规定时间到县合管局结算。

第七章除外责任

第三十一条应由责任方承担的医疗费用，合作医疗不予补偿。

第三十二条合作医疗对下列费用不予补偿：

(一)不接受预防接种所致相应疾病的医疗服务费用；

(二)打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒以及纠纷毁容所发生的医疗费用；

(三)医疗事故、交通事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用；

(四)未按就诊规定在非定点医疗机构住院的医疗费用；

(五)冒名或挂名住院、换药等欺骗行为所发生的医疗费用；

(六)自费诊疗项目、自费药品和超范围特殊病种的费用；

(七)超标准部分的床位费；

(八)其他不予补偿项目的费用。