合作医疗统筹补偿暂行方案

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按照省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅《关于印发调整新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（农卫字号）文件精神，结合我县实际情况，特制定年度新型农村合作医疗实施方案：

一、基本原则

坚持以家庭为单位自愿参加的原则，以为民、利民、便民为出发点，努力提高参合农民的受益水平；坚持以收定支、略有节余的原则，合理规避基金风险，充分发挥基金效益；坚持以大病统筹为主，提高大病统筹补偿的受益水平。

二、参合对象

持有本县农村户口的公民（包括外出务工、经商、失地的农民）均可在户籍所在地以家庭为单位（户口簿上的人数）参加；选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。

年12月31日前基本完成年度个人缴费工作，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间延长至年2月28日，超过规定的缴费日期不再接纳农民参加年度新农合。当年度符合计划生育政策出生的新生儿，在出生后两个月之内凭出生证在全额交纳各级财政补助和个人缴费资金（150元/人），可享受参合农民同等待遇；个人缴费由乡（镇）财政所会同村委会负责征收，同时开具由省财政部门统一印制的专用收据，并及时转入新农合基金专户。

三、基金管理

（一）基金筹集。

1、继续实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从年开始，新农合筹资水平每人每年提高到150元，农民个人缴费每人每年30元；各级财政补助120元/人，其中中央财政60元、省财政57元、县财政3元。

2、各乡镇要积极探索符合当地实际情况，农民易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

3、农村五保、农村低保供养对象由县民政局统一登记造册，个人缴费按相关文件要求执行。

4、年参加无偿献血的农民，其本人或直系亲属参加年新农合，个人缴费按《关于落实农民无偿献血免交新农合参合自缴费用的通知》（献血办字[]2号）文件要求执行。

（二）基金管理。

1、风险基金：风险基金的提取、使用和管理按《省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（财社[2004]124号）和《省新型农村合作医疗基金财务制度》（财社[]30号）要求执行。

2、大病统筹基金：中央及地方财政对参合农民的补助资金120元全部计入大病统筹基金，个人缴费30元中的15元列入住院统筹基金。

大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）补偿、住院分娩定额补偿。政府另行安排的公共卫生服务项目、大病医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用等不列入新农合补偿范围。

3、门诊基金：农民参合自缴费用30元中的15元以家庭为单位列入门诊家庭帐户。

4、基金节余：统筹基金当年节余原则上控制在15%以内，累计节余不得超过当年统筹基金的25%。

四、补偿管理

（一）补偿模式。

实行“门诊家庭帐户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。

（二）住院补偿。

1、住院补偿设置。

（1）住院起付线：设置四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，省、市定点医疗机构为600元，非定点医疗机构为800元，起付线以下医药费用为个人自付部分；农村五保户、低保户在省、市、县定点医疗机构及非定点医疗机构住院的，凭五保户证、低保户证在相应起付线基础上减200元。

（2）住院补偿比：参合农民在乡级定点医疗机构住院治疗的，可报费用在500元以内的按60%比例补偿，可报费用超过500元的其超出部分按80%的比例补偿；县级定点医疗机构补偿比为可报费用的70%；省、市定点医疗机构补偿比为可报费用的50%；非定点医疗机构补偿比为可报费用的40%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。

（3）住院补偿封顶线：住院补偿封顶线为5万元，以当年实际获得补偿金累计计算。

（4）住院最低补偿标准：参合农民住院总医药费用达到起付线标准后，实际补偿比（补偿费用与住院总费用的比例）没有达到25%的按25%标准进行补偿；医药费用达到起付线后，实际补偿少于30元的按30元进行补偿，如年度内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

（5）在同一医疗机构参合农民急诊在门诊检查随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要到上一级医院检查，其发生的检查费用按检查医院级别对应的补偿比例计算。

（6）参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用按县级定点医疗机构补偿标准计算。

（7）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（合医办字[2007]31号）执行，支付部分费用的诊疗项目按70%的标准列入可报费用。

（8）统一使用《省新型农村合作医疗基本用药目录》。

2、农村孕产妇住院分娩补助。

（1）正常分娩：参合农民在乡级定点医疗机构、省市定点医疗机构及非定点医疗机构正常分娩补助200元；在县级定点医疗机构正常分娩（符合国家生育政策）补助400元；

（2）剖宫产：参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，定额补偿1300元；在县级定点医疗机构定额补偿1200元，省、市定点医疗机构和非定点医疗机构定额补偿1000元。

（3）阴道手术产：参合农民在乡级定点医疗机构、省市定点医疗机构和非定点医疗机构实施阴道手术助产定额补助300元，县级定点医疗机构（符合国家生育政策）定额补助400元。

（4）双胎新农合增补150元。

3、“光明·微笑”工程补助。

参加新农合的白内障患者在定点医疗机构实施手术治疗，其补助方法按《关于印发〈省“光明·微笑”工程实施方案〉的通知》（卫医字[]48号）要求执行。

4、爱心医疗救助对象补助。

省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，对简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按照《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（民发号）要求执行。

（三）门诊大病补偿。

参合农民患有恶性肿瘤、中风后遗症、慢性肾病、精神病、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血，癫痫病等8种特殊慢性病列入门诊大病统筹范围，参合农民凭县级及县级以上医疗机构的检查、化验报告、诊断证明等相关材料，经县农医局核准后，参合农民在县农医局指定的医疗机构就诊，补偿时凭门诊发票、费用清单和门诊病历在每年的6月份和12月份到所在地农医所进行补偿。门诊大病起付线为0，补偿比例为可报费用的40%，封顶线为3000元，以当年实际获得补偿金累计计算。

恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含VIII因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标准进行补偿。

（四）特殊人群补偿。

农村五保户门诊、住院治疗补偿按照《关于农村五保户在县、乡两级定点医疗机构住院费用问题的通知》（民发[2007]58号）和《关于解决农村五保户在县、乡两级新农合定点医疗机构门诊医药费用问题的通知》（民发号）的文件要求执行。

五、转诊程序

参合农民因病情需要转县外就医的，需到县农医局办理转诊手术（急诊可在7个工作日内补办手续）；在外务工人员须通过电话或家人向县农医局报告；未办理转诊或报告手续的先扣除10%可报费用后再按方案标准补偿。

六、其它

1、参合农民住院补偿所需资料：新型农村合作医疗证、身份证（16岁以下除外）、户口本（此证需凭原件审核后复印件存档）；转诊证明，有效住院发票、费用清单、出院小结、自费项目知情同意书。

2、对参加了商业保险等保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，县农医局凭商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

3、参合农民当年发生的住院费用补偿期限不得超过次年4月底，逾期不予补偿。