职工大病补充医疗费用方案

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第一章总则

第一条为提高全区城镇职工医疗保障水平，有效降低职工大病医疗费用支出，结合我区实际，制定本实施办法。

第二条凡参加我区城镇职工基本医疗保险的单位和个人适应本办法。

第三条凡是参加我区城镇职工基本医疗保险的单位和个人必须参加城镇职工大病补充医疗保险（以下称大病保险），实行个人和单位共同缴费，并坚持科学管理、公平公正、民主监督的原则。

第四条大病保险是报销城镇职工基本医疗保险统筹基金达到最高支付限额以外的医疗费用，实行区办区管。

第二章组织管理

第五条萍乡经济开发区医疗保险局（以下称区医保局）为我区大病保险经办机构，执行萍乡经济开发区医疗保险管理委员会的决定，负责大病保险的日常管理，其工作经费由区财政按缴费总额的5%纳入年度预算。

第三章基金的筹集与使用

第六条凡机关、团体、企事业单位的在职职工、退休职工，在本区参加城镇职工基本医疗保险后，均作为被保险人，由其所在单位按实际人数缴纳大病保险金到区医保局，筹资标准为185元/人·年，其中单位出资100元/人·年，个人出资85元/人·年。

第七条大病保险基金按年度缴纳，保险期限为一年。

第八条大病保险基金实行全区统一管理，收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年基金结余自动转入下一年累计使用，当基金累计超过当年征缴总额的1.5倍以上，则可由区医疗保险管理委员会协调提高待遇；如果当年大病保险基金不足以支付参保职工大病医疗费用，则将当年城镇职工基本医疗保险统筹基金结余的40%用于支付不足部分，如果以上办法仍不足以支付，则由区医疗保险管理委员会协调筹资解决。

第九条大病保险基金用于支付以下费用：参保职工在区医保局指定医疗机构就医的医疗费用超出基本医疗保险支付限额以外的费用，按比例支付给个人。报销标准为：起付线为0元，5000元以内按85%报销，5000元以上按90%报销，报销总费用最高达到16万元。

第十条以下情形之一导致参保职工支出医疗费用的，大病保险基金不予支付医疗费用。

1、我区医保政策规定的“城镇职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的项目；

2、在保险期限外发生的医疗费用；

3、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外发生的医疗费用；

4、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

5、因流行突发性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医疗费用；

第十一条参保职工所支出的医疗费用超过统筹基金支付限额以外，凭以下证明材料向区医保局申请大病保险基金：

1、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的单据及报销手续复印件一套；

2、参保职工身份证明；

第十二条区医保局收到参保职工的申请后，在证明材料齐全的前提下，将在三十个工作日内作出核定，并予以支付医疗费用。

第四章附则

第十三条本实施办法随着我区经济增长和大病保险基金运行情况逐步完善。本实施办法由区医疗保险管理委员会负责解释。