乡镇新农合医疗工作方案

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一、指导思想和工作目标

年新农合筹资标准达到年人均290元，其中各级财政补助为人均240元，农民自缴50元。根据省、市新农合工作指导意见，年我县新农合补偿实施方案的总体要求是：在确保基金安全的前提下，充分发挥基金补偿效益，提高农民实际受益水平。（一）合理提留风险金，风险金提取总额为全年基金总额的10%。当年统筹基金结余控制在10%左右，累计结余不超过当年统筹基金总额的20%。（二）合理分配基金。各级财政配套资金240元，8元预留做风险金；220元用于住院统筹补偿；按人均2元的标准设立大病筛查基金；人均10元的标准用于特殊人群针对性体检。农民自缴50元全部用于门诊统筹补偿，其中普通门诊统筹人均24元，特殊慢性病门诊统筹人均18元，门诊一般诊疗费统筹人均8元。（三）提高住院统筹标准，实现全县新农合平均住院补偿率达60%以上，统筹地区政策范围内住院补偿率达到75%以上。

二、方案内容

（一）定点医疗机构住院医疗费用补偿标准

1．年内每人最高累计补偿（即封顶线）10万元。

2．定点医疗机构住院补偿标准

（1）住院补偿起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为700元、500元、200元、100元。县内定点乡镇卫生院住院患者年内每人只扣一次补偿起付线，其余医疗机构每次住院均需扣起付线。

（2）可报费用比例。省、市、县、乡医疗机构住院补偿比例分别为住院可报费用的60%、65%、80%、90%。在我县中医院住院患者的住院补偿比例为85%；低保户在省、市、县、乡住院的补偿比例在上述住院补偿比例基础上提高5%，独生子女户、纯二女结扎户在县、乡住院补偿比例分别提高5%、10%。

（3）参合五保户在省、市、县、乡定点医疗机构的住院补偿比率分别为住院可报费用的70%、75%、90%、100%。在县、乡定点医疗机构的住院不设起付线，其基本医药费农合补偿后剩余部分由民政部门解决。

3．非定点医疗机构住院补偿标准

因病在非定点医疗机构住院的住院费用补偿比例统一为住院可报费用的45%，省、市、县、乡住院补偿起付线分别为800元、600元、300元、200元。

4．无责任方意外伤害住院者，补偿比例在原基础上下降15%，单次住院以4万元封顶；交通事故的需提供交警部门出具的事故责任鉴定书，其余报账程序不变；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费一律不予以补偿。

5．住院补偿结算时，补偿结算人应当出具本人身份证，并提供患者身份证复印件（60岁以上老人及儿童可用户口簿代替）、合作医疗证、住院发票、费用清单、诊断证明、出院小结。无责任方的意外伤害住院补偿时，除了提供上述资料外，另需提供乡（镇）人民政府或相关部门出具的无责任方调查证明及本人的承诺书。

（二）门诊医疗费用补偿标准

1．门诊诊疗费补偿。在实行基本药物制度并落实了基本药品零差率销售的乡镇定点医疗机构，一般诊疗费统一收费标准为10元/人·次，其中由合作医疗门诊统筹基金支付8元，患者自付2元。实行基本药物制度并落实了基本药品零差率销售的村定点医疗机构，一般诊疗费统一收费标准为5元/人·次，其中由合作医疗门诊统筹基金支付4元，患者自付1元。门诊诊疗费用以乡为单位实行总额预付制，年内费用总额控制在本乡参合人员数×8元，由乡卫生院统一管理，超出部分医院自付，结余部分可结转至下年度使用。

2．凡年参加新型农村合作医疗的农户，普通门诊医疗费用按每人24元/年的标准，在年内以户为单位限额予以补偿。

参合五保户在县内县、乡定点医院看普通门诊，按50%予以补偿，年内400元封顶。

3．特殊门诊医疗费用补偿标准

（1）特殊门诊规定病种30种，具体为：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、柯兴氏综合症、癫痫、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、精神分裂症、肝硬化、活体器官移植后治疗、重症肌无力、风心病（心功能三级以上）、系统性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、帕金森氏综合症、尿毒症、脑瘫、心肌病、股骨头缺血性坏死、银屑病、慢性活动性乙型肝炎、腰椎间盘突出症、特发性血小板减少性紫癜、血友病、地中海贫血（海洋性贫血）、强直性脊柱炎、肾病综合征、糖尿病（限有并发症患者）、慢性肺源性心脏病（心功能三级以上）、高血压（血压2级以上，高危、极高危患者）。

（2）以上30种特殊病种年内就医就诊的医疗费用，自确诊之日起，不扣起付线，可报费用补偿比例按相应级别医疗机构标准执行，每人每年补偿最高限额为1200元。

（3）特殊门诊补偿结算时，补偿结算人应当出具本人身份证，并提供患者身份证复印件（60岁以上老人及儿童可用户口簿代替）、合作医疗证、县级以上医疗机构诊断证明书，门诊病历、费用清单、检查报告单及就医就诊发票。

4．国家规定的9项残疾人住院康复项目按政策纳入报销范围。

5．被狗等动物咬伤抓伤注射了狂犬疫苗者，年内每人定额补偿120元，隔年加强注射不予补偿。补偿结算人须出具本人身份证，并提供患者身份证复印件、合作医疗证、县内定点医院或我县疾控中心诊断证明及注射狂犬疫苗发票。

6．活动性结核病患者，在我县疾控中心就诊所发生的医疗费用，按70%比例予以补偿，年内每人定额补偿400元。补偿结算时，补偿结算人应当出具本人身份证，并提供患者身份证复印件、合作医疗证、县疾控中心的诊断证明、就医发票、费用清单。

（三）政策内生育住院分娩医疗费用补偿标准

1．在乡级医院政策内生育住院分娩者，平产按300元定额补偿；剖宫产按650元定额补偿。

2．在县级及县级以上医疗机构政策内生育住院分娩者平产按550元定额补偿；剖宫产按1000元定额补偿。

3．政策内生育住院分娩患有严重产科并发症或合并症者，每例扣除中央和省财政补助的300元后，其余部分按正常住院标准补偿。

4．政策内生育住院分娩医疗费用补偿结算时，补偿结算人应当出具本人身份证，并提供分娩者身份证复印件、合作医疗证、住院发票、费用清单、诊断证明、出院小结及生育证、出生证复印件。

（四）单病种住院费用定额补偿标准

1．单病种费用限额补偿。子宫肌瘤、急性单纯性阑尾炎、成人腹股沟斜疝、小儿腹股沟斜疝、甲状腺良性肿瘤、腰椎间盘突出症、锁骨骨折、股骨干骨折、骨折内固定装置取出术、肾、输尿管结石、痔疮、肛瘘、白内障、慢性宫颈炎等14种病种在市、县定点医疗机构住院手术的，按相应标准限制住院医疗费用，定额予以补偿。除血制品、人工晶体和镇痛装置等需要额外收费外，医院不得再向患者收取其他任何诊疗费用。在实际治疗过程中，如果患者出现严重并发症等情况，经批准后退出临床路径，按普通住院标准予以补偿。具体事项依照《县单病种费用定额及基金支付标准一览表（试行）》执行。

2．农村大病救治试点单病种

（1）儿童先心病：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位。

（2）儿童白血病：急性淋巴白血病、急性早幼粒细胞白血病。

（3）其他农村重大疾病：宫颈癌、乳腺癌、耐多药结核病、重性精神病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗。

以上重大疾病的诊断标准、治疗标准、补偿标准参照省卫生厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医〔〕3号）文件执行。

（五）患者住院期间因病情需要到县内其他定点医疗机构进行CT、彩超、胃镜、肠镜、病理切片五种辅助检查，所发生的检查费用按检查医疗机构级别对应的补助比例计算，并列入补偿范围，补偿时须提供检查费用发票及报告单作为补充资料。

（六）特殊处理四种特殊大病病种，即尿毒症患者实施门诊透析治疗（含血液透析、腹膜透析），活体器官移植后的抗排斥免疫调节治疗、恶性肿瘤患者在门诊实施的放疗、化疗，脑瘫患者在门诊实施的康复治疗。以上四种治疗方案所发生的门诊费用，按住院标准予以补偿，不同日期的发票一起报账时每两个月扣一次起付线。补偿时必须提供县级以上医疗机构出具的诊断证明书、治疗方案及阳性检查报告单作为补充资料。

（七）诊疗项目与用药在新政策出来之前严格执行《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010版）》，如遇省、市下发新文件，按新文件规定执行。

（八）参合标准

1．坚持以户为单位自愿参加的原则，每人每年缴纳参合基金50元。进城务工的农民、随迁家属、进城就读农村学生可自愿选择参加新农合、城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加，不重复享受报账补偿。补偿时必须凭就诊票据原件报销，不得使用复印件。

2．母亲已经参合的政策内生育新生儿（0～28天）住院医药费用在缴纳当年全部农合基金后，纳入农村合作医疗补偿，参照我县补偿政策执行补偿标准；28天以后住院费用自缴纳参合款一个月后开始享受补偿政策。复转军人在办理入籍手续后可即时缴费参合，但应补齐各级财政配套资金，并在3个月后开始享受新农合政策。

3．对连续参合跨年度住院治疗的患者，住院补偿按入院年度补偿政策予以补偿；未连续参合的，按参合年度的补偿政策对当年住院期间的医疗费用予以补偿。