牧区医疗住院门诊统筹管理方案

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为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）等文件精神，按照《自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》和《赤峰市新型农村牧区合作医疗门诊统筹和住院统筹相结合补偿模式工作指导意见》（赤政字〔2009〕236号）的有关要求，结合我旗实际，特制定本工作方案。

一、基金筹集

（一）个人缴费。2012年农牧民个人自愿缴费金额每人30元。五保户、特困户参加当地的新型合作医疗，个人筹资部分由民政部门从医疗救助基金中支出。

（二）政府补助。中央、自治区、市和旗级财政对参加新型农村牧区合作医疗的农牧民每人分别补助60元、30元、15元、15元。

二、补助原则

（一）在本年度新农合基金中，按参合人口数提取，每人每年50元作为门诊统筹基金，其余全部纳入住院统筹。门诊统筹资金以苏木镇为单位，总额预算（预算依据：根据各苏木镇参合人数和卫生院、卫生室的服务能力，以及当地农牧民的经济状况、卫生服务的利用等情况进行预算），分期支付，结余转下年度使用。

1、门诊统筹基金用于参合农牧民在旗内定点医疗机构发生的门诊就诊费用补偿。门诊统筹基金实行旗级统筹，由旗合管办统一管理。

2、大病统筹基金用于参加新型合作医疗农牧民的住院、大额医疗费用和门诊慢性病的医药费用报销。

（二）补助比例和额度。旗政府根据新型农村牧区合作医疗基线调查情况及本地实际，确定门诊统筹基金的普通门诊补偿和门诊观察治疗补偿的起付线、封顶线和报销比例。具体为：

1、门诊统筹补偿不设起付线。

（1）普通门诊补偿：参合农牧民在户籍所在地苏木镇卫生院或嘎查村卫生室的单次门诊费用补偿。单次门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，单次门诊费用高于最高限额时，超出限额部分由就诊医疗机构承担。参合农牧民家庭账户余额，可用于支付门诊统筹补偿之外的自付部分。

（2）门诊观察治疗补偿是指需连续治疗，在医院进行输液、处置，但病情轻微不需住院的参合农牧民。门诊观察治疗只限在旗、苏木镇级定点医疗机构。参合农牧民如果已得到门诊观察治疗补偿，而又需要住院治疗进行大病补偿的，报销起付线应加上门诊观察治疗补偿金额。

（3）门诊统筹资金发生透支时，在苏木镇卫生院发生的透支由医疗机构承担透支责任。在嘎查村卫生室发生的透支由苏木镇卫生院承担40%，发生透支的卫生室承担60%，参合农牧民不承担门诊统筹资金风险。

（4）拨付程序。参与门诊统筹的嘎查村卫生室，由苏木镇卫生院统一向苏木镇合管办申请拨付已垫付的门诊统筹补偿款。旗合管办按月审核苏木镇合管办报送的门诊统筹补偿材料，审核无误后及时拨付补偿金。

2、住院补偿：

（1）起付线（予以报销的起始额度）：苏木镇卫生院100元/人/年。

封顶线（最高补偿额）：40000元／年／人

（2）补偿标准：

（3）慢病补偿：新增加器官移植术后抗排斥治疗、血管介入治疗术后一年内的抗凝治疗、处于缓解期或巩固期的精神分裂症或情感性精神障碍、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、癫痫等7种慢性疾病门诊治疗费用进行补偿。

（4）参合农牧民在我旗蒙医院门诊治疗中使用的中、蒙药的药品费用按40%给予报销。

3、旗内所有定点医疗机构都要严格按照《自治区新型农村牧区合作医疗药品目录（2008版）》执行，苏木镇和旗直定点医疗机构使用目录内药品的比例不低于90%，嘎查村卫生室全部使用目录内药品。