调整职工和居民医保方案

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各镇人民政府、畜场、旗直及驻旗各单位：

根据市社保局《关于进一步调整提高城镇职工和居民基本医疗保险待遇的通知》精神，经旗人民政府研究，决定对全旗城镇职工和居民基本医疗保险统筹支付标准调整如下：

一、进一步提高城镇职工住转院医保待遇

（一）城镇职工本地定点医院住院支付标准

全旗职工医保本地定点医院统筹起付线为：三级医院首次300元，二次及以后每次为200元；二级及以下医院首次为200元，二级及以后每次为100元。异地及转院执行本地三级医院起付线。职工基本医疗保险年度统筹支付限额为10万元。

基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在本市定点医院住院的医疗费用按“分段计算、累加支付”的办法支付，统筹基金支付比例统一。

参保人员使用乙类药品或因病情需要做单价在1000元及以上的检查治疗项目或使用单价在15000元及以上的一次性医用材料，先由参保人员个人自付10%，其余部分按上表规定比例支付。对有限价规定的一次性医用材料和体内置放材料按限价规定执行。

提高城镇职工本地特殊检查统筹报销比例。凡在本统筹地区做CT、核磁、心脏造影等特殊检查和血液透析、腹膜透析、体外碎石的参保病人，其统筹报销比例由原来的70%提高到80%。

基本医疗保险统筹报销达到封顶后，直接进入大额医疗保险统筹支付。进入大额医疗保险后，发生的符合医保目录的医疗费用和药品费用不分甲类、乙类，剔出医保不予报销的费用后，在最高限价范围内统一按本地定点医院统筹报销80%，转外报销70%。大额医疗保险的年度最高限额为10万元，最高限额与缴费年限挂钩，缴费不足5年的，每差一年减少5000元。住院床位费按医院级别限额报销。

（二）提高城镇职工转外就医统筹报销比例。凡批准转外就医，且符合城镇职工医疗保险“三个目录”的医疗费用，统筹报销比例由原来的70%提高到80%；转院病人在指定医院作单价1000元以上的目录内检查项目或使用单价在15000元以上的目录内一次性医用材料，个人先自付10%，剩余部分按80%报销。对有限价规定的一次性医用材料和体内置放材料按限价规定执行。

（三）职工医保特殊慢性病病人，转外诊治已认定的特殊慢性病，所发生的医疗费用仍按慢性病统筹报销标准执行。

二、提高城镇居民医疗保险统筹报销比例

（一）年度最高支付限额：参保居民在参保第一个年度内累计住院发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金最高支付限额为8万元；以后参保年限每增加一年，最高支付限额增加5000元，但最高限额为10万元。

（二）住转院报销比例和起付标准

1、参保居民在一个参保年度内首次住院，其起付标准为：三级医院300元、二级及二级以下医院（含社区卫生服务机构）200元；当年二次及以上住院或大病门诊的，起付标准在首次住院起付标准的基础上降低100元。

城市低保对象住院起付标准在相应级别标准上降低100元。

居民医保参保人员住院起付标准每次最低不低于100元。

2、城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下符合城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施范围和支付标准》的住院医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金和参保居民按规定比例支付。

由城镇居民基本医疗保险基金支付部分，按照医疗机构等级和所确定的支付比例，采取“分段计算、累加支付”的办法补偿。

二级医院补偿标准：

（1）起付线以上1万元以下（含1万元）的部分，补偿比例为65%；

（2）10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，补偿比例为70%；

（3）50000元以上的部分，补偿比例为75%。

一级医院补偿标准为：在二级医院标准上提高5%。

三级医院补偿标准为：在二级医院标准上降低5%。

3、参保居民因病情需要经批准转市外上级医院发生的住院医疗费用，在“三个目录”范围内的费用报销比例统一由50%提高至60%。未经批准转市外医院住院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

4、参加市居民医疗保险，在外地居住或工作的人员，需办理异地居住人员就医申请手续，经批准在居住地定点医院发生的符合医保规定的医疗费用执行本地三级医院补偿标准。

（三）首次参保人员，仍设6个月准入期，即首次参保缴费满6个月才能享受相应的医保待遇。