农村医疗方案

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第一章总则

第一条:为了进一步做好我县新型农村合作医疗工作，增强新型农村合作医疗的科学性、规范性、完整性、实效性管理,确保合作医疗工作有序、健康发展。根据卫生部、民政部、财政部、国家中医药管理局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》和省、市有关文件精神，结合我县的实际特制定本方案。

第二条:新型农村合作医疗制度是指由政府组织,农民自愿参加，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，以大病统筹为主的农民互助共济的医疗制度，是农村社会保障体系的重要组成部分。

第三条:指导思想是贯彻以人为本的科学发展观思想，发挥新农合制度互助共济作用，体现十七大提出的解决农村居民基本医疗卫生保健问题，增强参合农民的健康意识，引导参合农民有病早治，逐步扩大受益面。

第四条:基本原则是以收定支，收支平衡；以住院补偿为主、兼顾受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。

第五条:我县新型农村合作医疗补偿模式为住院统筹+门诊统筹。

第二章基金筹集

第六条:新型农村合作医疗实行“五级筹资、统一管理”，即中央财政、省财政、市财政、县财政和农民个人五级筹资，所筹基金一律存入昔阳县新型农村合作医疗基金专用帐户，由县新型农村合作医疗管理委员会委托县财政局监督管理。

第七条:1、筹资水平：随着各级财政补助的增加，个人缴费亦相应增加，度参加新型农村合作医疗的个人筹资部分每人每年30元，中央、省、市、县四级财政对每个参合农民每年分别补助60元、30元、15元、15元，共计150元。2、当年全县特困户、五保户、优抚对象凭证件个人出资部分由民政局承担。3、资金筹集的具体工作由乡镇、村负责落实，做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人。以户口本为准，一户一证，不得分户多证。

第八条:新型农村合作医疗基金由县政府组织，各乡（镇）人民政府负责筹集。度合作医疗个人筹资部分于2月9日前进入县财政新型农村合作医疗基金专户。

第九条：新型农村合作医疗基金收款票据一律使用财政部门监制的专用收款凭证，个人部分统一使用《省新型农村合作医疗个人参合收款收据》，每户一份，收据由县财政局会同县卫生局管理和核销。

第三章基金用途

第十条：新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿，按基金的用途可分两大类：风险基金、统筹基金。

第十一条：风险基金。风险基金是专项储备资金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转困难等。风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。按当年筹资总额的3%提取。风险基金的规模应保持在当年筹资总额的10%左右，达到规定规模后不再继续提取。

第十二条：统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，二者在特殊情况下可以互相转化使用。住院统筹及风险基金占110元，门诊统筹基金占40元。住院统筹基金主要用于参合农民住院费用、大病门诊医药费用、住院分娩的补偿，正常产住院分娩实行定额补助，剖宫产按同级医院住院进行补偿。门诊统筹基金用于一般疾病的门诊医药费和慢性病大额门诊医药费补偿。

第十三条：住院补偿

（一）起付线:住院补偿不设零起付。同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。因同一种疾病连续转院治疗时，只需计算其中最高级别医院的一次起付线。14周岁以下儿童住院的，补偿起付线在同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

（二）封顶线：每人每年5万元。不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、门诊补偿、正常产住院分娩补偿和住院二次补偿等）。错过缴费期新生儿患病住院医药费补偿与参合母亲合计一个封顶线。

（三）补偿比例：

起付线补偿比

乡级10070%

县级20060%

市级50055%

市以上80045%

（四）住院分娩补偿

1、参合孕产妇正常产住院分娩，执行定额补助，补助标准为每例300元。

2、对伴有产科并发症或合并症的孕产妇，其住院分娩医疗费用的补助按所住医院的级别标准进行补偿，同时不再享受住院分娩定额补助。

（五）大病门诊补偿

恶性肿瘤（放、化疗）、白血病、慢性肾功能衰竭透析期等特殊病种的大额门诊治疗费用参照同级住院标准补偿，不设起付线。

第十四条：门诊补偿

（一）一般门诊补偿

1、起付线：不设起付线，执行零起付。

2、补偿比例：按门诊医药费用的40%补偿。

3、封顶线：每人年度封顶线为100元,乡镇卫生院次均处方为45元,村卫生所次均处方为30元。

4、补偿范围及补偿限额。（1）新农合基本用药与医疗服务项目。（2）定点医疗机构为本县内的所有乡、村两级定点医疗机构，为避免统计失误，在本乡可异村就诊，不在本乡的参合农民患病后只能在居住地乡镇卫生院就诊，在异乡村所就诊者不予补偿。

5、门诊补偿的管理。乡镇新农合派出机构和村卫生室要建立门诊补偿台账，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗补偿台账四相符。

6、乡级定点医疗机构每月终上报补偿表时，应另附异乡参合农民门诊补偿明细表。

7、在外务工、居住、上学人员，凭暂住证及所住单位证明在居住地新农合定点的乡、村两级与社区医疗服务中心就诊，持门诊医药费单据处方每月15日前送交乡经办机构进行补偿审核。

（二）慢性病门诊医药费用补偿

慢性病大额门诊不设起付线，补偿比例为40%。就诊范围为省、市、县、乡（含乡级）确定的定点医疗机构。肾病综合症、急性脑血管病后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能衰竭、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）、肺心病、慢性阻塞性肺气肿、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿期）、系统性红斑狼疮、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、类风湿性心脏病、精神分裂症、活动性结核病（不含国家免费治疗病种）的年封顶线为2000元。再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的慢性病大额门诊医药费用补偿年封顶线为5000元。

第十五条：其他补偿

（一）各级定点医疗机构要严格执行《省新型农村合作医疗基本药品目录》（以下简称《基本药品目录》）。定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级医疗机构不得超过20%。

（二）各定点医疗机构要严格执行《省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》。对于支付部分费用的诊疗项目，费用按60%计入可补偿费用。

（三）将参合农民无责任方意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围；将错过缴费期（以缴费截止日为准）新生儿的患病住院费用随母亲享受补偿。

（四）参合农民住院前与本次住院相关的诊查费可随住院结算票据按补偿范围与同级补偿比例给予补偿。

（五）根据省、市文件精神制定单病种定额付费的支付方式，报市、省卫生行政部门逐级审批后实施。

第四章补偿程序

第十六条：门诊费用补偿：参合农民在乡、村两级医疗机构门诊就诊取药时，必须持身份证、《合作医疗证》，乡、村两级定点医疗机构首诊医生应进行身份确认，认真填写相关资料，双方签字确认后按规定比例予以直接补偿,所补偿费用由各定点机构先垫付。其中村级定点医疗机构补偿费用单由乡经办机构收集审核，补偿月回款由乡卫生院支取。各定点医疗机构每月20日前将本月发生的门诊费用凭全县统一印制的新农合门诊专用处方、结算票据、门诊费用补偿登记表到乡合医办审核，乡合医办22日前报县管理中心复审，县管理中心复审后将审核单汇总并报县财政局终审后，下达拨款通知至开户银行，开户银行凭财政拨款通知单转帐拨付至各乡级定点医疗机构，县、乡定点医疗机构收到终审确认单后及时开具拨款收据交回管理中心，收到款后各乡卫生院按时拨付至相关卫生所。

第十七条：住院费用补偿：参合农民到市、县、乡定点医疗机构住院治疗的费用，出院时由定点机构负责初审，在出院结算时按规定比例直接予以补偿，因急诊转院及其它特殊情况自出院之日起不得超过15日，否则将视为自动放弃。在每个月的20日，三级定点医疗机构将本月补偿的相关资料认真填写并签字确认，并报县管理中心审核。到市级以上定点医疗机构住院的患者，需持县级定点医疗机构出具的转诊审批表到县管理中心批准方可转诊。因急诊住院7日内持所住医院出具的《住院诊断证明》直接回县中心办理转院审批表。出院后凭住院结算单及相关资料到乡合管办审批补偿。未办理转院审批自行转诊或在非定点医疗机构住院者，补偿比例降低20%。凡转至上级定点医疗机构住院及在外居住发生疾病住院的参合患者，必须在出院后1个月内将相关资料递交所辖乡经办机构合医办（特殊情况不得超过3个月），否则将视为自动放弃。

参合农民住院，确需使用目录外药品和项目外诊疗项目的，定点医疗机构必须事先征求患者或家属意见取得同意并签字后方可使用。

第十八条：参合患者住院医药费补偿需提供的材料

1、正常住院者

（1）合作医疗证；

（2）身份证；

（3）入院诊断建议书；

（4）住院医药费统一收据；

（5）住院费用每日清单和处方；

2、其他情况需附加以下材料

A、转诊转院治疗者：

（1）转诊转院审批表；

B、住院分娩者：

（1）出生医学证明复印件；

C、在外急诊者：

（1）急诊医院证明；

（2）住院病历复印件；

D、委托家属或他人办理者：

被委托人身份证和手章。

第五章不予补偿项目

第十九条：参合农民如有以下情况之一的，住院医药费用不予补偿。

1、按国家公费医疗规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车费用以及其他交通费用；

2、因本人打架斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自杀、违章作业和交通事故等原因造成的治疗费用；

3、因工伤、计划生育手术的费用；

4、因生理缺陷而进行的整容、矫形手术的医药费用；

5、按国家和省规定应当由个人支付的费用；

6、不属于基本用药目录范围内的药品费用；

7、医疗事故及其它责任事故引发的住院医药费用；

8、因自然灾害造成大范围危重病人抢救而发生的医药费用；

9、不能提供统一规范收据和按规定取得相关补偿资料的医药费用；

10、治疗期间与病情无关的医药费用，处方与诊断不符的药品费等；

11、未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，其它药品超出规定价格收取的费用。

第六章基金管理

第二十条：新型农村合作医疗基金的管理必须按照《省新型农村合作医疗基金管理办法》的规定执行。实行专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，经办机构人员工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗资金中提取。

第二十一条：县管理中心按照财政部门的统一要求，编制年度新型农村合作医疗基金收支预算和决算，经县卫生、财政部门审核，报经县新型农村合作医疗管理委员会批准后执行。执行中要接受财政、审计等部门的检查和监督。

第二十二条：新型农村合作医疗基金实行封闭运行，以县统筹核算。参合农民住院、门诊补偿费用由县级新农合管理中心乡镇派出机构的专职人员进行审核，并以乡镇为单位上报县级新农合管理中心复审。汇总后交财政局终审，财政局审核后开具申请支付凭证，提交农行办理结算业务，直接将资金拔入定点医疗机构银行账户。回补周期不得超过一个月，县内不得超过半个月。

第七章定点医疗机构的管理

第二十三条：按照《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，加强定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，经县卫生局审核验收符合条件的并与县新型农村合作医疗管理中心签订服务合同后，方可确定为定点医疗机构。

第二十四条：各定点医疗机构要加强医疗基础设施的建设，加强人员的技术培训和管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要。完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对新型农村合作医疗基本用药目录和基本医疗卫生服务价格要进行公示，并严格执行物价政策，医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参加新型农村合作医疗的农民提供优良的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药、滥用大型检查，开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。

第八章组织实施

第二十五条：各乡镇要健全乡村两级新农合管理组织，统一思想，高度重视，加强领导，坚定信念。进一步提高对新型农村合作医疗工作长期性、艰巨性和复杂性的认识，切实摆在重要议事日程，列入各乡镇经济发展和小康建设规划及年度目标管理之中，明确重点，落实责任，增强做好新型农村医疗工作的主动性和自觉性，并将各乡镇新农合管理组成员名单上报县管理委员会办公室（卫生局），同时要求各行政村将新农合管理小组成员名单上报乡管理组办公室（乡合管办）。

第二十六条：各乡镇要加大宣传力度，采取多种形式，广泛宣传建立新型农村合作医疗制度的重要意义和参合农民的权利与义务及有关制度，广泛宣传参合农民可享受的保障待遇，彻底消除农民的种种疑虑，动员和组织广大农民积极、自愿地参加新型农村合作医疗，扩大覆盖面和受益面。

第二十七条：各乡镇要主动负责做好以户为单位，参合农民个人缴费的收缴工作，资金及时上缴县合作医疗办银行专户，在参合时不以全户人口参合者一律不予补偿。填写筹款登记表一式三份，一份留乡镇，一份留村，一份按规定时间上交县合作医疗管理中心。

第二十八条：合作医疗证由各乡镇负责填写和年审，经县合作医疗管理中心审核盖章后，再由各乡镇发放到户。

第九章合作医疗的监督

第二十九条：昔阳县新型农村合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。县财政、卫生部门要定期对新型农村合作医疗基金的筹集、使用情况进行监督检查，认真履行监督职责。

第三十条：县管理中心要建立举报投诉制度。对举报投诉做好详细记录，由专人负责调查处理，及时将调查处理情况通知举报或投诉的本人，并向县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会报告。

第三十一条：实行新型农村合作医疗帐目公开制度，自觉接受参加新型农村合作医疗农民的监督。

第三十二条：实行新型农村合作医疗基金定期审计制度，审计部门每年要对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第三十三条：对新型农村合作医疗基金管理使用中违反财政法规的行为，依据国务院《关于违反财政法规处罚的暂行规定》等有关规定处理。

第三十四条：参加新型农村合作医疗的农民利用各种手段骗取合作医疗基金的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重给予处理，构成犯罪的移交司法机关处理并取消参合资格。

第三十五条：定点医疗机构有违反合作医疗规定的，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议职能部门对其作出相应的党纪政纪处分，情况严重的移送司法机关处理。

第十章附则

第三十六条：本办法由昔阳县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

第三十七条：本办法从1月1日起施行。