区政乡村医疗机制实行方案

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为巩固完善我区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，推动全区新农合工作健康、快速发展，进一步提高农民群众的医疗保障水平，根据上级一系列文件精神，结合我区实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实科学发展观，着眼于提高农民健康水平，消除农民大病风险，促进农村经济社会健康稳定发展，从全区农村经济和社会发展的实际出发，积极稳妥地做好以大病统筹为主的新农合工作，进一步健全管理体制、筹资机制和运行机制，建立有效的农村医疗保障制度。

二、基本原则

（一）政府组织、引导、支持，农民自愿参加，多方筹资的原则。搞好宣传发动，组织引导农民以户为单位参加新农合，认真完成筹资工作，有条件的村集体给予适当扶持，中央、省、市、区各级财政每年安排专项基金予以补助。鼓励集体、个人和其他组织予以捐助。

（二）以收定支、保障适度的原则。坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则，在基金运行安全有效的前提下，实现基金效益最大化，既保证新农合制度健康运行，又保证农民充分享有基本医疗保障服务。

（三）农民得实惠的原则。坚持便民、利民、惠民的原则，简化工作流程，进一步提高农民受益率。坚持广覆盖、保大病的补偿模式，既照顾到新农合制度的受益面，又保证受益水平，切实缓解农民因病致贫、因病返贫的现象。

（四）保持政策稳定，实现可持续发展的原则。从全区实际出发，按照新农合制度的基本要求，根据农村经济发展和农民收入增长状况，逐步提高新农合的筹资标准、补偿水平和规范化管理程度，确保新农合制度持续、稳定、健康发展。

三、任务目标

（一）研究制定适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合政策措施，完善新农合制度的管理机制、筹资机制、运行机制和监督机制，促进新农合制度健康发展。

（二）逐步提高筹资标准及补偿比例，进一步扩大新农合覆盖面，巩固参合率，提高农民受益水平。

（三）加强街村医疗机构服务能力建设，巩固三级医疗保健服务网络，逐步实现村级定点医疗机构标准化建设、规范化管理和网络化办公，进一步改善农民群众就医条件，提高诊疗水平和服务质量。

（四）推进新农合支付方式改革，实行总额预付制度、均次费用、目录内费用控制制度，控制医药费用不合理增长。积极推进单病种收费、按床日收费改革，选择部分疾病定额补偿试点。建立完善慢性病、大病管理制度，进一步提高慢性病、大病患者的补偿水平。加强新农合网络信息管理系统建设，完成与市级定点医疗机构的联网，实现就医即时补偿，最大限度地方便参合农民。

（五）加强过程、细节和环节管理，实行审核人员下派及包片责任制，严肃查处各类违规违纪行为，提高新农合管理水平，确保基金运行安全有效，农民认可度、满意度不断提高。

四、方法步骤

（一）搞好基线调查

立足我区实际，做好基线调查，根据农民收入水平和医疗消费状况，确定筹资标准；对农民就医补偿情况进行统计分析，本着以收定支、保障适度的原则，确定医药费用补偿额度。

（二）完善规章制度

进一步完善新农合基金管理、就诊转诊、费用控制、考核奖惩、监督公示、定点医疗机构监管等各项规章制度，明确岗位职责，落实责任措施，规范就诊、审核、补偿程序，提高新农合管理水平。

（三）广泛宣传发动

认真贯彻执行上级一系列文件、会议精神，切实提高各级各有关部门和单位对建立新农合制度重要性和必要性的认识。利用广播电视、公开信、宣传单等多种形式，向广大农民群众宣传新农合政策规定，为新农合制度顺利实施营造良好的舆论环境。

（四）做好基金筹集工作

1、参合范围。坚持整户参合原则。认真执行国家及省市有关规定，按照户籍及其享受的户籍政策界定新农合覆盖范围，参合人员应是登记为农业户籍的居民。已经实行户籍改革的地方，可根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和低保政策来界定其是否属于农村居民。

2、筹资标准。继续实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。年度，农民个人筹资标准为60元，各级财政人均补助240元。

3、筹资管理。农民个人筹资部分原则上每年一次性筹集完成，由街道办事处或开发区管委会负责，筹集时间为每年份，筹集基金于份前全额划入区新农合基金专用账户，底前完成参合人员信息核实工作。

4、医疗救助制度。对农村低保户、五保户、重点优抚对象和70周岁以上的老年人，实行医疗救助制度。农村低保户、五保户个人缴纳部分，由区财政从低保基金中支付；重点优抚对象的个人缴纳部分，由区民政局从每年留成的福利彩票公益金中提取进行支付；70周岁以上的老年人，个人先缴纳45元，然后由区财政按照每人15元的标准进行补助。被救助的农村低保户、五保户、重点优抚对象和70周岁以上的老年人与其他参合农民享受同等待遇。

5、基金分配。实行门诊统筹加住院统筹的补偿模式。门诊统筹基金（含特殊慢性病）不高于年度基金总额的30%，住院统筹基金和当年提取的风险基金不低于基金总额的70%，其中风险基金按年度基金总额3%的比例提取（达到基金总额的10%后不再提取）。

五、基金管理、使用和监督

严格按照国家财政部制定的《新型农村合作医疗基金会计制度》和省财政厅、卫生厅联合制定的《省新型农村合作医疗基金财务制度》要求，规范基金运作，加强基金监管，确保基金安全。

（一）基金管理

1、区新农合管理委员会全面负责全区新农合管理工作，下设办公室（以下简称“区新农合办”），具体负责业务工作开展。各级经办机构在区新农合管理委员会的统一要求下开展工作。区新农合办在区财政局设立新农合基金财政账户，对基金实行区级统筹、收支两条线管理，做到专款专用。

2、进一步健全完善基金管理的各项制度，包括财务制度、会计制度、审计制度、基金预决算制度、基金超支预警制度、费用分析制度、费用控制制度、总额预付制度等，确保基金安全。

3、定期对基金运行状况进行测算分析，确保基金运行安全有效、收支平衡。当年基金结余不超过15%（含提取的风险基金），累计基金结余不超过25%。当基金结余较多时，可对当年获得大病补偿的农民进行二次补偿。

（二）基金使用

本着以收定支、合理引导就医流向、重点保大病的原则，科学合理确定补偿标准，具体如下：

1、村级定点医疗机构的门诊费用补偿40%，每人每年最高补偿不超过100元。

2、街道卫生院、区皮防院的门诊药品费用补偿40%，药品以外检查、治疗类费用补偿60%；住院费用200元以下不予补偿，200元以上部分补偿85%。

3、区级定点医疗机构（区人民医院、区妇保院）的普通门诊费用不予补偿，住院费用400元以下不予补偿，400元以上部分补偿75%。其中，对12岁以下儿童执行200元起付线标准。

4、市级定点医疗机构的普通门诊费用不予补偿，经过正常转诊手续的，住院费用1000元以下不予补偿，1000元以上部分补偿50%。

5、中药饮片、纯中药制剂（有省级批号）及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物、非手术疗法，补偿比例提高10%；实施基本药物制度的定点医疗机构，所使用的基本药物费用补偿比例提高10%。上述两项情况同时存在的，只执行其中一项。

6、孕产妇计划内分娩，平产每人次定额补助400元；病理性产科（包括剖宫产、妊娠合并症、并发症）等按同级住院标准补偿。

7、对经鉴定并纳入规范化管理的糖尿病、高血压病人，在街道卫生院门诊使用慢性病基本药物产生的费用，按80%给予补偿，按病种执行相应封顶线；对经鉴定为糖尿病、恶性肿瘤、精神类疾病、血液病（白血病、再障）、肾功能不全、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、肾病综合症、肺结核、脑血管病（一年内）、重症肌无力、儿童脑瘫康复治疗等特殊门诊慢性病的，实行定点医疗制度，在区级以上（包括区级）定点医疗机构的门诊费用，按照同级住院标准补偿。

8、精神病人住院补偿不设起付线。在全市范围内的二级以上新农合定点专科医疗机构住院，补偿比例提高15%。

9、完善区重大疾病补偿制度，对按规定审核建档符合要求的大病，实行定点医疗制度，执行同级起付线标准，在区级定点医疗机构补偿比例为85%，市级及以上定点医疗机构住院补偿比例为70%。上级大病方案出台后，执行相应规定。

10、一般诊疗费、门诊急救费用补偿按有关规定执行。

11、普通疾病年度封顶线每人每年15万元，重大疾病补偿封顶线为每人每年30万元。

区新农合管理委员会每年将根据新农合筹资情况，及时、适当调整补偿比例。

（三）不予补偿范围

新农合对下列费用不予补偿：

1、《省新型农村合作医疗报销药物目录》规定范围外的费用。

2、交通事故、医疗事故、药事事故、安全事故、违法犯罪、打架斗殴、自杀自残、酗酒吸毒、工伤或有第三方负责的生产性伤害产生的费用。

3、美容整形（如增高、减肥、隆胸、纹眉等，病理性矫形除外）、口腔正畸、预防接种、健康查体、计划生育、人工流产，及器官移植、不孕不育、性功能障碍治疗等发生的费用。

4、假肢、义眼、助听器、镶牙、验光配镜发生的费用；人工器官组织（国产晶状体除外）、起搏器、吻合器、导管、导丝、支架、椎体（含固定系统）等特殊材料费用，骨板、骨钉、骨针等植入性材料费用。

5、挂号费、出诊费、转诊费（包括急救车费）、会诊费、咨询费、季节费、煎药费、伙食费、特护费、陪床费、包房费、病历工本费等服务类费用；个人生活类用品费用。

6、CT、磁共振、彩超、大生化等大型检查项目一次以上重复检查发生的费用。

7、非整户参合（以户口本为准）农民发生的医药费用。

8、区级以上定点医疗机构的门诊费用（规定的慢性病除外）、非定点医疗机构就医和未经转诊到省外就医发生的医药费用。

9、其他：①自然灾害、不可抗力因素等造成大范围病人抢救发生的医药费用；②医疗机构违法执业行为发生的医药费用；③弄虚作假所发生的医药费用；④由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目。

10、区新农合办规定的其他不予补偿的费用。

（四）补偿程序

1、参合农民在辖区内定点医疗机构就诊，可持《新农合证》、户口本、身份证、收费票据及相关医学资料，在就诊后享受即时补偿。

2、对按规定到区外或市级定点医疗机构住院产生的医药费用，在已经联网的定点医疗机构实行即时补偿；对在尚未联网的定点医疗机构住院产生的医药费用，参合农民可持《新农合证》、户口本、身份证、住院病历首页复印件（加盖公章）、收费票据、费用清单（加盖公章）等资料，到户籍所在街道新农合经办机构办理补偿手续。

3、在筹资结束后，参合孕产妇计划内生产的婴儿视为参合（不另缴参合基金），随母亲享受当年度补偿待遇，补偿时提供《出生医学证明》复印件，填写母亲姓名。

4、重大公共卫生服务项目和突发公共卫生事件涉及的病种应先执行专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。

5、本年度发生的医药费用，原则上不得转入下年度进行补偿。

（五）基金监督

区新农合办要定期向区新农合管理委员会和监督委员会汇报基金的收支、使用情况；各级经办机构要采取张榜公布等措施定期向农民公布新农合基金的使用情况，接受社会监督，保证参合农民知情权和监督权；监察、审计、财政、卫生等部门要组成联合检查组，每半年一次对新农合基金的筹集、管理和使用情况进行全面检查；审计部门要每年审计一次，并将审计结果进行通报。对违反新农合政策规定的，根据省人民政府令第235号《省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》予以处理；涉嫌犯罪的，将移送司法机关处理。

六、卫生服务管理

（一）医疗服务。以满足参合农民的医疗保健需求为出发点，本着布局合理、服务规范、利于监管的原则，确定区内各级新农合定点医疗机构。完善新农合定点医疗机构互认制度。各级定点医疗机构要严格执行新农合政策规定，认真履行告知制度，规范医疗护理文书书写及诊疗行为，做到合理检查、合理用药、依法收费，为参合农民提供质优价廉、方便快捷、热情周到的医疗服务。参合农民就诊住院时必须携带《新农合证》、户口本、身份证等证件。

（二）就诊转诊。充分利用区域卫生资源，引导农民就近就医，在基层就医，降低医药费用负担。参合农民可在区内自由选择定点医疗机构就诊，无需办理转诊手续。因病情需要、其他客观因素决定到区外或市级以上定点医疗机构诊治的，要及时办理转诊手续，由户籍所在街道新农合经办机构提出申请，报送区新农合办审批。区级医疗机构现住院病人需要外出转诊的，可由该医疗机构的新农合办提出转诊申请，报区新农合办审批。

急、危、重症患者可在3个工作日内补办转诊手续。外出经商、务工、上学等在外人员，可凭单位证明、学生证或临时居住证等，办理异地就医手续，在当地的新农合定点医疗机构或国有公立性医疗机构诊治，并在5个工作日内补办转诊手续。

（三）费用控制。严格执行总额预付及均次费用、目录内费用控制制度，补偿总额及均次费用、目录内费用超出规定指标的，由定点医疗机构自行负担。建立定点医疗机构医药费用分析通报制度，完善医药收费的约束机制，控制费用不合理增长。严格执行基本药物目录，使用目录外药品和诊疗项目时，必须征得病人或家属同意，保证目录外药品、诊疗费用控制在较低水平。认真执行上级物价政策，加强对大型检查和特殊耗材费用的控制，药品和诊疗收费不得高于上级规定的标准。对部分精神病病种执行按床日收费，选择部分常见病进行单病种限价收费，定额补偿。

（四）健康体检。严格执行上级关于健康体检的规定，根据基金结余情况，可对上年内未获补偿的参合农户，以户为单位每户推荐一人，或结合我区实际，在参合农民中确定特定人群，由街道卫生院对其进行免费体检一次。健康体检经费从门诊统筹基金中支出。

七、相关责任

（一）参合农民。参合农民应当以户为单位按时足额缴纳个人筹资，自觉遵守就诊、转诊、医药费补偿等有关规定，对有出借证件、伪造病历或单据等弄虚作假行为的，一经查实，按有关规定处理，在全区进行通报，并取消本户当年补偿资格。

（二）定点医疗机构。对有下列行为之一的，有关费用不予补偿或予以扣除，并视情节轻重，由区卫生局对其进行通报批评，按有关规定处理，责令限期整改，情节严重的取消定点资格，依法追究有关责任人的责任。

1、违反新农合政策规定、工作程序和标准要求的；

2、因各种原因造成基金违规支出的；

3、将门诊病人变通为住院，将一般病人变通为慢性病、重大疾病进行补偿的；

4、擅自更改病人病历、处方、票据及HIS清单等相关医学资料信息的；

5、不严格执行新农合药品、诊疗目录的，或使用目录外药物、诊疗项目未执行知情同意制度的；

6、未严格审核，或有意引导、串通病人造假，造成人证不符，冒名就医的；

7、不严格执行相关卫生法律法规，处方、病历等医学资料书写不属实、不及时、不规范，或出具虚假医疗护理文书的；

8、擅自提高收费标准，分解收费、重复收费、变相收费，或虚开医疗收费票据，执行相应医疗机构级别以上收费标准的；

9、临床用药、检查、治疗与疾病不符，或乱检查、乱用药、搭车开药、串换药品的；

10、截留病人或诱导病人住院，造成农民不满、上访或其他严重后果的；

11、不服从区新农合办管理，不接受区新农合办督导、检查、考核的；

12、其他违反新农合政策规定的行为。

（三）管理机构和经办机构。对违反规定，截留、侵占、挪用新农合基金，或造成基金违规支出的，根据有关规定，严肃追究相关责任人的责任，构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任。

八、保障措施

（一）加强组织领导

区里成立由区长任主任，区委、区政府分管领导任副主任，有关部门主要负责人任成员的新农合管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。新农合管理委员会在区卫生局设立办公室（区新农合办），具体负责业务管理和指导工作。各有关部门要明确任务分工，狠抓责任落实，配合做好相关工作。各街道（开发区）要分别成立由主要负责同志任组长的新农合工作领导小组，领导小组下设办公室（街道新农合办），具体业务工作可委托定点街道卫生院负责。新农合办人员工资和办公经费列入同级财政预算，不得从新农合专项基金中提取。

（二）明确街道（开发区）、部门职责

街道办事处、开发区管委会：负责本行政区域内新农合的宣传发动、基金筹集工作，按时完成筹资任务，力争参合率达到100%；加强经办机构建设，及时足额拨付办公经费。

卫生部门：负责制定完善各项规章制度，加强对定点医疗机构的资格审批和医疗服务的指导监督，搞好对经办机构工作人员和医疗机构医务人员的培训，统一印制有关证件及宣传材料，设立新农合咨询电话和监督电话。

财政部门：负责全区新农合基金的统筹管理和有关财务规章制度的制定，监督指导新农合基金的管理使用，及时划拨新农合补助基金和区、街两级经办机构工作经费，积极筹措医疗救助基金。

人力资源和社会保障部门：根据实际工作需要，及时增加经办机构人员编制。

发展和改革部门：负责将新农合工作纳入全区经济和社会发展规划并监督实施。

农业部门：配合街道（开发区）、卫生部门等做好宣传工作，引导农民积极参加新农合。

民政部门：确保低保基金、重点优抚对象基金及时到位，做好医疗救助工作。

监察、审计部门：做好基金收支、管理和使用等方面的监督和审计，确保专款专用。

食品药品监督管理部门：负责药品监督管理，严厉查处制售假劣药品行为。

物价部门：负责药品和诊疗服务价格的监督管理，确保医疗消费价格公正、公平、合理。

新闻部门和宣传部门：负责做好新农合的宣传工作，及时报道新农合工作中的典型事例等，使之深入人心。

（三）强化考核监督

区政府将定期对各街道（开发区）及有关责任部门新农合工作的开展情况进行考核。对工作得力、管理规范、成绩突出的街道（开发区）、部门单位和个人，给予表彰奖励；对有参合率低于全区平均水平、年终考核最后一名、出现严重违规违纪等行为之一的街道（开发区），取消评先树优资格；对因领导不重视、工作不力、责任心不强，影响新农合工作进展的街道（开发区）、部门单位，对有关人员予以通报批评，并根据具体情况，按照有关规定给予相应处理。