全区医疗保险集资方案

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为进一步提高城镇居民健康保障水平，扩大城镇居民受益面，切实做好年度全区城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）筹资工作，根据《市城镇居民基本医疗保险办法》，结合我区实际，特制订本工作方案。

一、目的意义

建立可持续发展的居民医疗保险制度，解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊的基本医疗需求，缓解群众“看病难、看病贵”问题，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，推动和谐社会建设。

二、筹资原则

（一）政府引导，自愿参保，权利和义务对等；

（二）居民医保基金以家庭缴纳为主，财政给予适当补助；

（三）居民医保基金筹资标准和保障水平与全区经济社会发展水平相适应，坚持低水平起步，以大病统筹为主，保障住院和门诊慢性特殊疾病发生的大额医疗费用，逐步提高基本医疗保障水平；

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难居民大病医疗救助等医疗保障制度相衔接，统筹兼顾，协调发展。

三、筹资范围

城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的区城镇居民，均可自愿参加居民医保。

在城市中小学就读的农村学生，已参加新农合的不得再参加城镇居民基本医疗保险。

四、筹资标准

（一）全日制高等学校、中专学校、各级各类职业技术学校（院）、中小学和托幼机构的全日制学生（以下简称学生），未满18周岁的未入学、入园的少年儿童（以下简称少年儿童）筹资标准为每人每年230元，其中，个人缴费30元，各级财政补助不低于200元；在校学生和托幼机构少年儿童按学年筹资，享受医疗保险待遇期限为至年。

（二）其他城镇居民筹资标准为每人每年350元，其中，个人缴费150元（2011年个人缴费90元的居民，继续参保仍按90元缴费），各级财政补助不低于200元。

上述人员中，享受城市最低生活保障待遇的人员、重度残疾人员个人每年缴费10元，其余由省市区三级财政给予补助；年龄在70周岁以上的老年居民，其个人缴费部分由区财政全额补助。

筹资享受医疗保险待遇期限为至。

五、筹资方式

（一）城镇居民在自愿参保的前提下，由镇（街道）组织劳动保障经办人员调查摸底、登记造册、填写《区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》并负责将参保人员信息录入居民医保收缴系统，收取个人参保资金；

（二）学校、托幼机构以整体参保的方式进行，组织专门负责人员办理，将所有资料交至所属镇（街道）劳动保障经办机构或区居民医保经办机构。未参加区居民医保的，不得组织学生参加商业保险；

（三）镇（街道）劳动保障所（学校、托幼机构）按要求将收缴的居民个人参保资金，在规定时间内上缴至镇（街道）财政所。镇（街道）财政所及时足额将居民个人参保资金上缴至区居民医保基金财政专户；

（四）区直机关、企（事）业单位负责职工家属参加居民医保工作，并将所收个人医保费缴纳至区居民医保基金财政专户；

（五）各级财政专项补助资金按各自承担的比例及时足额划入区居民医保基金财政专户。

六、医疗保险待遇

居民医保基金实行市级（调剂金）统筹，不建立个人账户；居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用；居民医保基金实行收支两条线单独列账、专款专用，任何单位、个人不得挤占挪用。

（一）住院就医。参保城镇居民因病住院，符合医疗保险住院病种目录的，可凭《城镇居民基本医疗保险证》到任意一家定点医疗机构住院。

1.医保基金支付参保居民住院医疗费用的起付标准为：

（1）在一级、二级、三级定点医疗机构住院的，起付标准分别为300元、500元、600元；

（2）在1个年度内从第2次住院开始，每次住院起付标准相应降低100元。

2.在医保基金支付医疗费用起付标准以上发生的住院医疗费用，按照分档累加计算方法由医保基金按照以下标准支付和计算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，分别支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，5000元以上的部分分别支付60％、55％；

③15000元以上，不分医疗机构级别，15000元以上的部分按照65％计算。

（2）未成年居民。医保基金支付未成年居民的住院医疗费用比例在成年居民支付比例基础上分别相应提高5％；

3.参保居民在区确定的居民医保定点社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，居民医保基金支付比例相应提高10%；

同一筹资年度内，居民医保基金支付住院最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元；

4.参保居民连续缴费每满5年，住院居民医保统筹基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.继续将符合计划生育政策的参保人员，在定点医疗机构分娩的医药费用纳入居民医保报销范围；

6.在定点医疗机构住院治疗且居民医疗费用超过起付标准的，居民医保基金最低实际支付比例为30%。即：实际支付金额与医疗总费用之比低于最低实际支付比例的，按最低实际支付比例支付。

（二）转诊转院。城镇居民确需转往市外医疗机构（当地定点医疗机构）治疗的，由三级（市级）综合定点医院填写《市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，报区医管中心审批。起付标准按三级医疗机构执行。符合居民医保支付范围内的费用，个人负担10%后再按规定的比例报销。患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、费用明细清单、住院病历复印件及有效费用单据，两个月内送区医保经办机构报销。

（三）异地急诊。参保人员因外出、探亲等原因发生急、危、重症需在当地医院急诊住院的，患者须在入院后5日内向区医管中心报告。报销时需提供有效医疗费用单据、急诊证明、门诊病历、住院病历复印件及医疗费用明细清单，两个月内送区居民医保经办机构报销。其医疗费用首先自付5%后再按规定比例予以报销。

（四）门诊就医。

1.普通门诊。参保居民普通门诊推行定点社区卫生服务机构首诊制度。在定点社区卫生服务机构（一级及以下医疗机构）发生符合居民医保支付范围的普通门诊医疗费，由居民医保统筹基金按30%的比例支付，同一年度内，报销总额不超过30元；

2.未成年居民意外伤害门诊。参加居民医保的未成年居民发生无责任人的意外伤害事故，在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，其符合医保支付范围的部分由居民医保基金支付80%，同一筹资年度内最高支付限额为1500元；

3.特殊疾病门诊。经区居民医保经办机构确认的特殊疾病门诊医药费报销补偿起付标准为900元，成年居民、未成年居民分别按50%、60%的比例支付。同一筹资年度内，居民医保基金支付住院和特殊疾病门诊医药费用的最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元。

七、支付方式改革试点工作

根据62号文件规定，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等内容的支付方式改革试点工作。

八、继续实行“一证通”制度

为方便参保居民就医报销，继续实行医保“一证通”制度，我区参保人员持《城镇居民基本医疗保险证》在市辖区内任何一所由市人社局公布的实行医疗保险“一证通”定点医疗机构就医，不再办理转诊转院和异地就医手续，不增加个人负担比例，出院时只需支付个人自付部分的医疗费，其余费用由医院同医保经办机构结算。

九、时间安排

（一）业务培训。举办由各镇（街道）经办机构负责人、业务骨干参加的全区年度新农合、城镇居民医保业务培训班，就筹资工作的业务流程、软件系统的使用等进行全面培训，做好筹资前的各项准备工作。

（二）宣传发动。各镇（街道）、学校、托幼机构召开相关会议，采取举办宣讲会、张贴公开信、发放明白纸等灵活多样的形式，大力宣传居民医保制度的重要意义和有关方针政策，增强居民自愿参加居民医保的积极性，为居民医保筹资工作营造良好的社会氛围。

（三）集中筹资。镇（街道）劳动保障服务机构设立参保登记点，集中办理。实行包保责任制，区级领导及有关部门负责人包保镇（街道），包保责任人员要充分发挥协调、监督、指导作用，及时解决筹资工作中出现的困难和问题，确保居民个人交纳资金顺利筹集到位。学生的居民医保由所在学校负责到当地所属镇（街道）劳动保障服务机构集中办理。

（四）统计上报。各镇（街道）、学校将年度参保数据信息统计、汇总并录入居民医保收缴系统；同时，将所筹集的资金上缴区居民医保基金财政专户，区财政及时足额将补助资金拨入居民医保基金财政专户。

（五）查缺补漏。各镇（街道）、各级医疗保险管理部门认真核对参保数据、信息，集中纠错，确保各项参保数据、信息准确无误。

（六）检查验收。区政府有关部门对居民医保筹资情况进行全程跟踪督查、督办，确保筹资工作按期完成。

十、责任分工

各级各有关部门单位要认真履行职责，密切配合，通力协作，共同做好年度居民医保筹资工作。

（一）各镇（街道）、学校主要领导为第一责任人，切实做好本辖区、本单位筹资工作；

（二）区发改局要把建立居民医保制度纳入全区经济和社会发展规划；

（三）区宣传部门要做好居民医疗保险及年筹资宣传发动工作，为筹资工作顺利开展营造良好的舆论氛围；

（四）区教体局要做好各级各类学校的宣传、引导工作，认真组织各级各类学校的参保筹资工作；

（五）区民政局要核实符合条件的低保人口信息，协助做好低保人口的参保工作；

（六）区残联要核实符合条件的残疾人口信息，协助做好残疾人的参保工作；

（七）区老龄委要核实符合条件的老龄人口信息，协助做好老年人的参保工作；

（八）区财政局要搞好资金调度，确保收缴资金和补助资金及时足额到位；

（九）区物价局要认真履行价格监督管理职能，确保居民医疗消费价格公正、公平、合理；

（十）区公安分局要做好全区参保居民户籍审核等工作，为筹资工作提供保障；

（十一）区统计局要做好有关数据的统计工作，确保数据准确，为政府决策提供可靠依据；

（十二）区卫生局要加强医疗质量管理，加快镇村卫生服务一体化和村卫生室规范化及社区卫生服务中心建设步伐；

（十三）区药监局要切实加强药品监督管理，严厉打击制售假冒伪劣药品行为；

（十四）区监察局、审计局负责做好居民医保资金筹集、管理、使用等方面的监督和审计工作，确保专款专用；

（十五）各级定点医疗机构要严格按照有关规定，为参保居民提供优质高效的医疗服务；

（十六）区人资社保局要充分发挥协调作用，及时掌握、调度工作进度情况，加强部门间的配合与协作并及时通报；

（十七）区医管中心负责做好筹资工作的培训、业务指导。