监管局伤亡扩大事故通报
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各省、自治区、直辖市及*生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
9月1日，*省*市宝应县广洋湖镇健宝有限公司（以下简称健宝公司）组织工人清理藕制品的腌制池时，1人硫化氢中毒后，8人盲目参与施救，最终造成6人死亡、3人重伤。这是一起因盲目施救造成伤亡扩大的严重事故。国务院领导同志对此事故作出重要批示，要求通报全国，提醒各地防止同类事故发生。
今年以来，全国有17起事故因施救不当或盲目施救，造成人员伤亡扩大，最初涉险57人，最终导致85人死亡、46人受伤。在这17起事故中，4起为矿山企业事故，13起为其他行业事故。在13起其他行业事故中，最初涉险只有17人，因盲目施救增加死亡24人，并造成22人受伤，其中：硫化氢中毒9起，死亡28人、伤14人，死伤人数分别占这13起事故伤亡总数的68.3%和63.6%。为落实国务院领导同志的重要批示精神，深刻吸取*省*市“9.1”硫化氢中毒等近期发生的盲目施救造成事故伤亡扩大的惨痛教训，现将有关情况通报如下：
一、*省*市“9.1”硫化氢中毒事故情况
健宝公司是一家乡镇企业，主要生产藕腌制品。9月1日前，该企业已经停产3个多月。为恢复生产，需对腌制池进行清理。腌制池位于玻璃钢顶的厂房内、敞口。腌制池深3.2米、长和宽各4米，池内盐水深0.3米。
9月1日16时左右，健宝公司的1名工人下到腌制池进行清理作业时，感觉不适，于是停止作业，在向池上爬的途中摔下。池边的另外1人发现后，立即呼救，随后相继有8人下池施救中毒。事故发生后，经取样检测，腌制池内硫化氢气体浓度达24毫克/立方米（空气中最大允许浓度是10毫克/立方米）。
据初步调查分析，腌制池底的盐液等残留物在夏季高温期间产生的硫化氢气体沉积在池内，浓度超标准。健宝公司在组织工人清理腌制池前，没有进行有害气体检测，现场也没有有毒有害气体检测设备；在清理过程中，没有采取强制通风措施，只靠自然通风；作业人员没有佩戴防护用具，没有配备便携式有毒有害气体报警仪；8名施救人员也没有佩戴防护用具，冒险施救，造成伤亡扩大。
二、易产生硫化氢的场所和今年以来发生的因盲目施救造成伤亡扩大的典型事故
硫化氢（H2S）是无色气体，有特殊的臭味（臭蛋味），易溶于水；比重比空气大，易积聚在通风不良的城市污水管道、窨井、化粪池、污水池、纸浆池以及其他各类发酵池和蔬菜腌制池等低洼处。硫化氢属窒息性气体，是一种强烈的神经毒物。硫化氢浓度在0.4毫克/立方米时，人能明显嗅到硫化氢的臭味；70～150毫克/立方米时，吸入数分钟即发生嗅觉疲劳而闻不到臭味，浓度越高嗅觉疲劳越快，越容易使人丧失警惕；超过760毫克/立方米时，短时间内即可发生肺水肿、支气管炎、肺炎，可能引起生命危险；超过1000毫克/立方米，可致人发生电击样死亡。
今年以来发生的几起硫化氢中毒事故如下：
（一）加工含硫原油过程中会产生硫化氢。5月27日，安徽省宿松县汇口镇一土炼油厂2名工人清洗炼油池，吸入了池中飘出的大量硫化氢气体导致中毒死亡，1名探亲群众盲目施救，也相继中毒死亡。
（二）天然气中有的含有硫化氢。7月7日，中国第八冶金建设安装工程有限公司兰州分公司承接的兰州天然气管道安装工程施工时，1人中毒被熏倒，随后4人因盲目施救也被熏倒，导致3人死亡、2人中毒受伤。
（三）有机物发酵腐败场所，如制糖、造纸、制革等行业易发硫化氢中毒事故。8月7日，甘肃靖远县华夏纸品工贸有限公司1名职工在清理纸浆池时发生硫化氢中毒，另5名职工在营救过程中发生连锁中毒事故，造成3人死亡、3人受伤。
（四）咸菜、咸鱼腌制过程中也会产生硫化氢。7月11日，浙江省湖州市德清县新市镇德清豪鹰生物酵母厂1名职工在酵母车间发酵罐内清理垃圾袋时硫化氢中毒晕倒，另2名职工未采取防护措施，先后进入发酵罐内盲目施救，中毒晕倒，导致3人死亡。
（五）污水管道、窨井、污水泵站、污水管道、污水池、炼油池、纸浆池、发酵池、垃圾堆放场、粪池等清淤和维修作业也会发生硫化氢中毒事故。5月5日，天津市津南区振兴实业有限公司在对该区黑子食品有限公司污水处理池进行污水、污泥清理时，未经检测，就进入通风不畅的污水池内作业，2名施工人员作业时硫化氢中毒晕倒，另2名施工人员盲目下池施救，也相继晕倒，共造成2人死亡、2人受伤。
（六）船舱、地下隐蔽工程、密闭容器、长期不用的设施或通风不畅的场所等，也是容易产生硫化氢中毒窒息的场所，极易发生人员中毒伤亡事故。4月25日，浙江省温岭石塘镇箬山“浙岭渔运243号”渔船1名船员在船舱里洗舱，导致硫化氢中毒，另有5人因施救不当相继中毒，造成2人死亡、4人受伤。
三、防止发生同类事故的有关要求和措施
（一）广泛宣传防中毒、防窒息安全知识，提高公众和企事业单位防范硫化氢中毒的意识。要充分利用电视、广播、报纸、刊物、网络等媒体，以通俗易懂的方式，宣传识别硫化氢等常见有毒有害气体的方法、防范中毒事故和急救等安全知识，提高民众防范硫化氢等中毒事故的安全意识。充分发挥专家和专业协会的作用，指导和帮助社区开展防范中毒窒息事故的安全培训，提高公众应急处置能力，杜绝因施救不当、盲目施救导致伤亡扩大或引发次生事故。
要加强对作业人员的安全教育和急救培训，使有关人员了解硫化氢等有毒有害气体可能存在的场所、危害性和特点，掌握自救互救知识，防止盲目施救。特别是要加强对从事清淤、维修作业的临时工、农民工、外包单位人员等的安全培训。
（二）建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配备相应的安全防护器材。有关行业和企事业单位要对本单位产生和容易积存硫化氢的装置、设备、设施和重点部位等进行普查，建立作业前的中毒和窒息危害辨识制度、进入密闭空间或受限空间作业前的气体采样分析制度等。凡有进入坑、池、罐、釜、沟、井下、管道等存在或可能存在硫化氢气体的密闭空间、通风不畅的场所作业的，都应制定作业许可程序、作业安全规程、安全措施和应急预案，明确作业负责人、作业人员和外部监护人员的职责；不得将进入井下、沟池、管道等有可能产生硫化氢等有毒气体的场所的清淤作业项目，发包给不具备有关条件的单位和个人。
对作业场所进行全面排查，可能产生硫化氢等有毒气体的场所必须悬挂防中毒警示标志，安装硫化氢等有毒气体检测报警仪。要把作业现场的危险因素告知作业人员，作业现场应具有对有害气体浓度、氧含量等进行检测的手段。要为作业人员配备便携式报警仪、满足实际需要的氧气呼吸器或长管呼吸器，配备救护带、救护索等防护设施。
（三）开展科学施救的应急演练。根据硫化氢等有毒气体的特点，制定有针对性的应急预案，明确紧急情况下作业人员的逃生、自救、互救方法。现场作业人员、管理人员等都要熟知预案内容和救护设施使用方法。要加强应急预案的演练，使作业人员提高自救、互救及应急处置的能力。作业人员进入危险场所前，必须对危险场所空气进行采样分析，确定含氧量、有毒有害气体种类及其浓度，制定中毒事故预防和应急处置措施。对含有毒有害气体的作业场所，要采取强制通风置换等措施，经过检测合格。作业人员要戴好防毒面具，系好救护带，熟悉应急预案、逃生路线和人工急救方法。
(四)作业时指定专人监护，遇险时科学施救。进行危险作业时，要安排有应急救援知识的现场安全监护人员，并为其配备通讯、救援设备。现场安全监护人员负责检查作业人员佩戴防护用具和了解应急预案的情况，提前告知作业人员可能遇到的危险因素、紧急情况下的呼救方式和逃生方式，落实监督安全措施，及时制止不安全行为。作业过程中，现场安全监护人不得擅自离岗。当发生硫化氢等有毒气体中毒时，要沉着应对，冷静处理，及时报警，寻求专业救护；救援者应佩带专业防护面具实施救援，禁止不具备条件的盲目施救，避免伤亡扩大。
