监管局施救不当造成伤亡通报

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各省、自治区、直辖市及*生产建设兵团安全生产监督管理局，各省级煤矿安全监察机构：

今年以来，由于施救不当造成伤亡扩大的事故时有发生，特别是进入7月份以来，连续发生7起因施救不当造成伤亡扩大的较大事故，共造成25人死亡、8人受伤。其中：因施救不当导致事故扩大，造成18名施救人员死亡、5人受伤。现将有关情况通报如下：

7月4日，湖南省长沙市浏阳市永和镇红旗磷矿5名工人未开局部通风机的情况下进行作业，其中1人到盲巷取风钻时缺氧窒息晕倒，其余4人在没有采取防护措施的情况下盲目施救，前面的3人又相继晕倒，后面的1人见状立即返回井上报告该矿矿主邱模煌，邱模煌带着氧气瓶下井施救，因使用不当也窒息死亡。事故共造成5人死亡。

7月7日，中国第八冶金建设安装工程有限公司兰州分公司承接兰州天然气管道安装工程，在管道安装完成后未及时对端口进行封闭，造成污水流入管道内发酵产生沼气。安装试压接头时，1人被熏倒，随后4人盲目施救相继被熏倒，经初步分析是沼气中毒。事故共造成3人死亡，2人中毒受伤。

7月8日，福建省南平市浦城县诚森木业公司1名工人在清洗13米深的生活用水井时因缺氧窒息，另外2名工人盲目下井施救又导致窒息。事故共造成3人死亡。

7月11日，浙江省湖州市德清县新市镇德清豪鹰生物酵母厂1名职工在酵母车间发酵罐内清理垃圾袋时硫化氢中毒晕倒，另2名职工既不及时报告，又未采取防护措施，先后进入发酵罐内盲目施救，又相继中毒晕倒。事故共造成3人死亡。

7月13日，重庆市合川区三汇镇磨子沟煤矿4人在井下上山巷道内进行维修作业时发生瓦斯爆炸，3人被冲击波冲到上山底部受伤，1人下落不明。当班井下作业人员未及时报告，并再次组织了5名矿工在未采取防护措施和检测气体的情况下盲目进入上山进行抢救，抢救过程中又发生二次爆炸，2人被冲击波冲到上山底部受伤，3人下落不明，造成事故扩大。事故共造成5人受伤、4人死亡（失踪）。

7月14日，广东省河源市紫金县宝山矿冶有限公司宝山铁矿一平硐在向上掘进通风天井时，由于未开局部通风机，上一班放炮后炮烟未散，1名工人进入天井工作面作业时炮烟中毒，当班的另外3名工人没有及时报告，也未采取安全防护措施盲目施救，又相继中毒窒息坠落，造成事故扩大。事故共造成4人死亡。

7月14日，河南省洛阳市润方特油有限公司1名工人在清理储罐底部残渣时，违反操作规程，未对罐内气体进行分析检测，未采取安全防护措施，直接进入储罐作业，结果窒息晕倒在储罐内。另外3名工人在未采取任何安全防护措施的情况下，进入储罐内施救时也相继晕倒，后经专业人员佩戴防毒面具进入储罐内将4人救出，送医院后经抢救无效，其中3人死亡、1人重伤。

此外，据不完全统计，今年上半年甘肃、浙江、山西、安徽、河南、天津、江西、重庆、云南等省（市）还发生9起因施救不当造成伤亡扩大的较大以上生产安全事故。其中：煤矿事故2起、非煤矿山事故2起、市政工程类事故2起、造纸厂等使用储池（罐）中毒窒息事故3起，共造成60人死亡、32人受伤（因施救不当导致事故扩大，造成15名施救人员死亡、30人受伤）。上述9起事故中，除透水和瓦斯爆炸等2起煤矿事故外，其余7起均为有害气体中毒和窒息致人死亡事故（详见附表）。

上述因施救不当造成伤亡扩大事故的主要原因是：

一是发生事故后现场人员没有按照规定及时报告，在既没有弄清原因、又没有采取基本防护措施的情况下，组织不力，盲目施救。

二是这些企业未制定应急预案或虽有应急预案但针对性不强，不能有效指导应急救援工作，又未组织演练。安全教育培训工作不力，职工缺乏安全意识和基本的应急常识及自救互救能力。

三是一些从事清污作业的企业，对长期封闭空间可能造成缺氧或产生有毒有害气体的认识不足，作业人员缺乏基本常识，作业程序不规范，作业前没有对作业现场有毒有害气体进行检测。

四是一些企业没有为作业人员配备自救器、防毒面具等个人防护装备和气体检测监控仪器。

五是一些矿山企业尤其是非煤矿山通风管理混乱，通风系统不健全，特别是独头巷道没有局部通风设备设施，或不按照安全规程要求进行通风。同时，对井下特别是长期停产的作业现场的有毒有害气体不进行监测和分析，甚至在发生事故进行救援时，也不进行气体检测分析。

六是专业救援力量不足。一些企业没有建立专业的救援队伍或与专业救援队伍签订救援协议，也没有配备兼职救援人员，缺少必要的应急救援器材、装备，不能满足救援任务的需要。

上述事故反映出部分企业特别是中小企业安全生产主体责任不落实，安全投入严重不足，安全基础管理薄弱，应急能力亟待提高。为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强安全生产和应急管理工作，防止各类事故尤其是防止在事故救援过程中扩大伤亡或发生次生事故，现提出以下要求：

一要加强非煤矿山有毒有害气体和通风管理，强化煤矿“一通三防”。各类非煤矿山企业必须高度重视井下有毒有害气体问题，尤其是长期停产矿井的有毒有害气体问题，切实加强监测监控。在此基础上，要加大投入，完善通风系统，加强掘进工作面及盲巷天井等地点的通风和爆破管理，做到爆破前必须先检查有毒有害气体浓度，爆破后必须先通风，确保在有毒有害气体稀释至允许浓度以下后，方可进入现场作业。各级安全生产监管部门要加强对非煤井工开采矿山企业强制推行机械通风工作的督查，重点检查机械通风系统的建立、运行情况和局部通风的管理情况，及时发现问题，督促整改。与此同时，要按照“两个攻坚战”和有关安全规程的要求和规定，进一步抓好各类煤矿尤其是小煤矿的“一通三防”工作。

二要加强对排污井、储浆池、储水池等封闭和半封闭的设施、容器或管道作业的安全管理。涉及到排污井、储浆池、储水池等封闭和半封闭的容器或管道作业的单位，在清理长期封闭和深度较大的井（池、管）时，必须制定安全措施和操作规程，必须对有毒有害气体进行监测，并做到先检测后施工，施工中随时检测监控气体变化情况，做好应对工作。要如实向从业人员告知在排污井、储浆池、储水池等作业场所存在和可能存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要为施工人员佩戴有效的防护器具，在确保安全的前提下施工。

三要进一步加强预案体系建设，制定和完善应急预案。各级安全监管监察部门要指导各类生产经营单位尤其是从事危险作业的基层单位，根据本单位自身作业地点、生产过程中的危险源以及可能造成的危害，制定有针对性的应急预案，确保年内各类企业应急预案的制定率达到100%。各类生产经营单位要根据有关法律、法规、标准的变动情况，应急预案演练情况，以及企业作业条件、设备状况和产品品种、人员、技术、外部环境等不断变化的实际情况，及时制定、评估和补充修订完善预案。各级安全监管部门和煤矿安全监察机构要对辖区内生产经营单位应急预案管理工作进行监督检查，确保应急预案的覆盖率和预案的科学性、有效性、针对性、可操作性。

四要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故及时报告。发生事故后现场人员首先要按规定报告，同时采取必要的防护措施，启动应急预案，在保护自身安全的情况下，开展施救。

五要加强安全培训和应急演练，提高职工安全意识，掌握自救互救技能。各级安全监管部门和煤矿安全监察机构要督促引导生产经营单位结合自身生产特点，组织开展包括救援人员在内的有针对性的全员安全教育和培训。尤其要对应急预案、施救方法进行重点培训，使作业人员、救援人员强化安全意识，掌握安全常识，提高自救互救技能。要从实际出发，有计划地组织开展各种形式的应急演练工作，切实通过演练，达到检验预案、磨合机制、锻炼队伍、教育公众的目的。

六要强化安全生产应急救援专兼职队伍建设。矿山、危化等高危行业企业要依法建立应急救援队伍，切实抓好应急队伍的训练和管理，配齐救援人员和必要的救援装备，并进行经常性维护、保养、校验，保证正常使用，确保在应急救援中发挥作用。生产经营规模较小、没有应急救援队伍的企业，要指定兼职的应急救援人员，并与具备救援资质的专业应急救援队伍签订救援协议。

七要配备必要的应急装备，提高应急能力。各类生产经营单位尤其是从事危险施工作业的单位，要按照有关规定并根据行业的特点和应急救援的需要，为有关从业人员配备自救器、防毒面具等个人防护装备和气体检测监控仪器，以保证作业人员安全作业或一旦发生事故时能顺利避险逃生。同时，要根据可能发生的灾害、灾难，配足安全、有效的救援装备，切实提高应对事故灾难的能力。

各地安全监管部门和煤矿安全监察机构要将此通报迅速转发至基层安全监管部门和煤矿安全监察机构及各类生产经营单位。督促各类生产经营单位在隐患排查整改专项行动中，吸取上述事故教训，并举一反三深入进行排查整改工作。要在隐患排查治理专项行动的调研督查中，把上述问题作为一项重要内容进行检查，切实督促基层加强应急管理，坚决遏制由于盲目施救造成事故扩大的发生