城镇医保试用方法

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第一章总则

第一条为建立健全多层次的医疗保证体系。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗平安试点的指导意见》〔国发（200720号〕和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗平安制度的实施意见》〔政（200768号〕，结合我市实际，制定本试行办法。

第二条城镇居民基本医疗安全（以下简称居民医保）应遵循以下基本原则：一）坚持低水平起步。重点解决城镇居民大病医疗需求；三）坚持参保自愿，充分尊重群众意愿；四）坚持属地管理；五）坚持参保居民权利与义务相对应；六）居民医保基金的使用坚持以收定支，收支平衡，略有结余；七）坚持统筹协调，促进各类医疗保证制度相互衔接、共同发展。

第三条全市执行统一的居民医保政策。分级管理，逐步过渡到全市统筹。

第四条劳动保证行政部门是居民医保工作的主管部门。各县医疗平安经办机构负责外地居民医保的经办工作。

具体承办居民医保的申报登记、资料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。各社区、街道办事处和乡（镇）人民政府负责辖区内城镇居民医保政策的宣传和落实工作；社区居委会等社区组织负责协助基层政府做好宣传发动、入户调查、信息采集、组织参保等方面的工作。社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保证工作机构依照本试行方法规定。

规范医疗服务行为，财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理。为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；食品药品监管部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理工作；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责宣传动员和组织中小学校学生参保工作；残联负责重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；价格部门负责药品、医疗服务价格的监督管理工作；公安部门负责参保居民的户籍认定工作，并提供相关的基础数据。

第二章参保范围和对象

第五条具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗平安制度覆盖范围的城镇居民均可参与居民医保。

退休后户籍迁入本市的人员不属于本试行办法的参保范围。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参与城镇职工基本医疗安全。有能力但尚未参与本市城镇职工基本医疗安全的用人单位，异地享受退休待遇。其职工家属应在单位参保后，方可参与居民医保。

第六条参与居民医保的人员。可以选择继续参与新型农村合作医疗，也可以选择参与居民医保。

第三章基金筹集

第七条居民医保以家庭（个人）缴费为主。

一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集规范为每人每年90元。中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集规范为每人每年170元。中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

三）对困难城镇居民参保所需家庭（个人）缴费局部。其中低保对象的或重度残疾的学生和儿童，中央财政补助5元，市、县（区）财政各补助2.5元；非学生和儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；丧失劳动能力的重度残疾人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助30元。

依照就高不就低的原则享受补助，具备两项或两项以上补助条件的参保居民。不得重复享受。

一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集规范为每人每年10元。

二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集规范为每人每年30元。

第十条有条件的用人单位可对职工家属参保给予补助。有条件的集体可从集体收入中对居民参保给予补助。个人缴费和补助资金享受国家税收优惠政策。

第四章医疗平安待遇

第十一条依照每人每年20元的规范。用于参保居民门诊医疗费用支出。

第十二条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用。下同）以下的由居民医保基金（含基本医疗平安基金和大额补充医疗平安基金，下同）按比例支付。

二级定点医疗机构400元，参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）200元。三级定点医疗机构500元，异地转诊700元。儿科住院的起付标准在以上规范的基础上降低50%参保居民在一个自然年度内第二次及以上住院的起付规范按以上标准的50%执行。一个自然年度内基本医疗平安基金最高支付限额为2万元。

一个自然年度内大额补充医疗平安基金最高支付限额为：中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民为8万元；非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民为4万元。

起付规范以上最高支付限额以下，参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗平安规定的医疗费用。居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）居民医保基金支付70%二级定点医疗机构，居民医保基金支付60%三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%经批准转诊到异地定点医疗机构就医的居民医保基金支付50%

第十三条参保居民经鉴定符合条件的门诊大病医疗费用。

不逾越年度最高支付限额。一个自然年度内居民医保基金支付门诊大病和住院费用合计金额。

第十四条参保居民连续缴费每满3年。累计不超过10个百分点。

终身享受居民基本医疗平安待遇。参保居民连续缴费满30年且年满60周岁的个人不再缴纳居民基本医疗平安费。

第十五条急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付55%

符合规定的按三级定点医疗机构规范支付。探亲、学生放假回原籍等在外地因急诊住院治疗的医疗费用，本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用。符合规定的按异地转诊比例报销。

第十六条跨年度住院的起付规范按一次住院计算。

第十七条参与居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院医疗费用。

第十八条参保居民因生育发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。

第十九条参保居民异地转诊、门诊大病病种、生育医疗费用报销等配套管理方法。

第二十条有下列情形之一的参保居民就医发生的医疗费用居民医保基金不予支付：

一）国外或港、澳、台地区治疗的

二）自杀、自残的精神病除外）

三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法违规等造成伤病的

四）交通事故、意外伤害（第十七条规定情形除外）医疗事故等治疗费用；

五）因美容及非功能性整容、矫形等进行治疗的

六）属工伤保险（含职业病）支付范围的

七）未按规定使用医疗安全IC卡住院发生的费用；

八）按有关规定不予支付的其他情形。

第二十一条参保居民死亡的其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及其复印件、医疗安全IC卡到参保登记机构料理停保手续。

第二十二条参保居民可通过商业健康安全、医疗救助、社会慈善捐助等途径。采取多种措施保证自己的医疗需求。

第五章参保顺序和缴费方法第

二十三条参保登记。

一）中小学校负责组织本校学生参保、缴费。

二）其他城镇居民必需以家庭为单位整体参保。不再由家庭申报登记。属于低保对象、重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的参保登记时还应携带相关证件及其复印件。

第二十四条参保审核。

一）社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保证工作机构对申报登记资料初审后上报医疗平安经办机构复审。

二）医疗平安经办机构根据审核结果。

第二十五条医疗平安费（个人局部）缴纳方法。

应持社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保证工作机构出具的城镇居民医疗平安缴费通知单》指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗平安费（个人局部）中小学生的医疗平安费（个人局部）由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。经审核符合参保条件的城镇居民。

第二十六条参保登记、缴费时间。

一）城镇居民应于每年3月至4月、9月至10月进行申报登记。

二）城镇居民在2009年1月1日前参保的不设待遇等待期。待遇等待期满后方可享受医疗平安待遇。新生儿首次参保不设等待期。

三）已参保城镇居民未按时缴费的视为自动退保；再次要求参保的设置6个月待遇等待期。待遇等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付，且中断参保前的缴费年限不予连续计算。

第二十七条城镇居民实现稳定就业的应随用人单位参与城镇职工基本医疗安全。

第六章就医程序

第二十八条参保居民因病到定点医疗机构就医。定点医疗机构居民医疗平安管理科（办）料理相关手续后方可入院。

第二十九条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用。由个人现金支付；居民医保基金支付局部，采用记账方式由医疗平安经办机构对定点医疗机构结算。

第三十条参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗。并由外地三级定点医疗机构或指定定点医疗机构相应科室副主任医师以上提出理由和建议，如实填写《城镇居民基本医疗平安转诊转院审批表》经所在科室主任签署意见后交定点医疗机构居民医疗平安管理科（办）审核盖章，并报本统筹地区医疗平安经办机构批准后方可外转。出院后携带医疗安全IC卡、原始发票、病历复印件、临时医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表、出院证明等材料，报本统筹地区医疗平安经办机构报销。

第七章医疗服务管理和费用结算

第三十一条居民医保实行定点医疗机构协议管理。

第三十二条医疗平安经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内。明确双方的责任、权利和义务。市城区定点医疗机构的确定，由市医疗平安经办机构统一组织。

第三十三条居民医保用药范围依照《省基本医疗平安和工伤平安药品目录》〔劳社（200512号〕和《省劳动和社会保证厅转发劳动保证部关于城镇居民基本医疗平安儿童用药有关问题的通知》〔劳社医疗（200714号〕执行。原则上参照城镇职工基本医疗平安相关规定执行，国家、省有新规定的从其规定。

第三十四条规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊资料需先经定点医疗机构居民医疗平安管理科（办）审核（抢救可先用后审核）后方可使用。

第三十五条经医疗平安经办机构审核。每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%预留10%质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还。

第三十六条医疗平安经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制。可采取按项目付费、按均值付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。

第八章基金管理与监督

第三十七条居民医保财政补助资金。

第三十八条各统筹地区医疗平安经办机构根据参保居民缴费情况。向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各统筹地区社会保证基金财政专户。

第三十九条医疗平安经办机构应将汇总的参保人数和财政应补助金额。财政部门于6月底、12月底前将补助资金拨付给医疗平安经办机构。

第四十条居民医保基金的银行计息方法依照《国务院关于建立城镇职工基本医疗平安制度的决定》〔国发（199844号〕有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。

第四十一条居民医保基金纳入社会保证基金财政专户。实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。

审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。第四十二条医疗平安经办机构要严格执行社会平安基金管理的各项制度。财政和劳动保证行政部门要加强对居民医保基金的监督管理。

及时反映存在问题并提出解决办法。第四十三条医疗平安经办机构要定期向劳动保证行政部门、财政部门和社会平安基金监督部门演讲居民医保基金的筹集、管理和使用情况。

当居民医保基金达到预警指标或出现超支时，第四十四条财政和劳动保证部门要建立居民医保基金预警制度。应及时向同级政府演讲，调整有关政策。

第九章奖惩

第四十五条鼓励公民、法人和其他组织对居民医保违规行为进行举报。举报奖励方法由市劳动保证行政部门另行制定。

第四十六条劳动保证行政部门、医疗平安经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。

第四十七条参保居民弄虚作假。并暂停其医疗平安待遇；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第四十八条对在居民医保管理服务工作中取得显著成果的单位、个人。

第十章附则

第四十九条市劳动保证行政部门可根据基金运行情况。报市人民政府批准后执行。

第五十条为减少基金支付风险。提高保证能力，探索建立全市居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。具体方法由市劳动保证行政部门另行制定。

第五十一条各级劳动保证行政部门、医疗平安经办机构、社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保证工作机构等开展居民医保工作所需人员和工作经费。通过购买服务的方式解决经办人员缺乏问题。

第五十二条市劳动保证行政部门可根据本试行方法制定居民医保实施细则。

第五十三条本方法由市劳动保证行政部门负责解释。