梅 毒
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2007世界卫生日主题
一、概述
梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体(又称梅毒螺旋体)引起的常见性传播疾病之一。在国内有迅速上升的趋势，部分地区正在成倍增长。
梅毒在临床上有如下特点：
⒈梅毒临床病程呈慢性经过，可反复发作。需经常复诊，长期观察。
⒉梅毒是一种全身性的疾病，临床表现极为复杂，几乎可侵犯全身的组织和器官，并产生多种多样复杂的临床症状和体症，早期主要侵犯皮肤粘膜，晚期侵犯内脏器官，严重者可引起严重的心血管系统和神经系统损害，造成残废甚至危及生命，危害极大。
⒊梅毒主要通过性行为传染给他人，也可通过胎盘传给胎儿，而发生胎传梅毒；极少数患者可以通过接吻、哺乳、输血、接触有传染性损害病人的日常用品而传染。
⒋部分患者可以多年无症状而呈潜伏状态，成为传染源。少数可多年后发作，或直接进入晚期梅毒。
⒌梅毒除一期（硬下疳）和二期扁平湿疣发生于生殖器部位外，全身皮肤都可发生损害。
⒍梅毒皮肤损害局限发生或泛发全身，多对称分布，形态多种多样，多数无特异性，与其他多种皮肤病相似，易造成误诊。
⒎梅毒皮肤损害多数不痛不痒，或自觉症状不明显，而且即使不治疗，多数皮疹经过一段时间后可自行消退，不留痕迹，易使一些患者不进行诊断治疗或治疗不彻底、不复诊，自己认为已经“治愈”，从而耽误疾病的彻底治疗。
⒏早期梅毒有传染性，晚期则无传染性。
⒐早期梅毒治疗效果良好，晚期则治疗效果差。
⒑梅毒可根据传染途径的不同分为后天与先天梅毒（胎传梅毒）。后天梅毒，包括早期和晚期梅毒。早期梅毒病期在两年以内，如一期（硬下疳）、二期及早期潜伏梅毒。晚期梅毒病期在2年以上，如良性梅毒（皮肤、粘膜、骨、眼等）、内脏梅毒、神经梅毒及晚期潜伏梅毒。先天梅毒，根据年龄分早期先天梅毒（小于2岁）及晚期先天梅毒（大于2岁）。
二、诊断要点
（一）临床特点
1、一期梅毒主要症状为硬下疳，一般发生于不洁性交后2～4周，硬下疳发生于梅毒螺旋体侵入的部位，损害多数为一个，初起为一红斑或丘疹，后为硬结，很快形成单个圆形的浅溃疡或糜烂面，约1厘米直径大小，周围稍高出皮肤表面，绕以红晕，境界清楚，不痛不痒触之为软骨样硬，上有少许分泌物，内含大量梅毒螺旋体，传染性很强。硬下疳90%发生在外生殖器。男性多发生在冠状沟、包皮、龟头、阴茎及系带上，女性多见于大、小阴唇、子宫系带、宫颈上。男性同性恋者多发生在肛门周围。硬下疳少数也可以发生在唇、咽、舌、乳房等处。患者大多伴有局部单侧淋巴结肿大，淋巴结较硬，表面不红，不化脓，无压痛，也不破溃。硬下疳不经治疗3～8周可自然愈合，不留痕迹或仅有轻度萎缩性疤痕。
2、二期梅毒发生在感染后7～10周或硬下疳出现6～8周，发疹前常有低热、头痛、乏力、食欲差、肌肉、关节和骨骼酸痛等流感样综合征，80%～95%的病人可发生皮肤粘膜损害，皮疹形态多种多样，可表现为玫瑰疹、斑疹、斑丘疹、丘疹、丘脓疱疹、脓疱疹等，拟似多种皮肤病如玫瑰糠疹、多形红斑、银屑病等。皮疹多泛发、对称，躯干、四肢较多见，皮疹数目多，皮损较小，常以一种皮疹为主或多种类型同时存在。患者无明显的自觉症状或症状轻微。在掌跖出现钱币状铜红色脱屑性的斑疹是具有特征性的损害。肛门周围及外阴部常可见扁平湿疣或湿丘疹。此外，口腔内可见粘膜白斑、红肿、浅糜烂；头发可呈虫蛀样脱落，表浅淋巴结肿大，少数可有疼痛性骨膜炎和关节炎、眼虹膜睫状体炎、脑膜炎。
第一批出现的皮疹为二期早发梅毒，此皮疹经2～3个月后可自行消退，在1～2年内又复发者称为二期复发梅毒，与二期早发梅毒相似，但二期复发梅毒皮疹数目少，皮损较大，形状奇异，分布不对称，好发于前额、口角、颈部、外阴、掌跖等处。
3、晚期（三期）梅毒发生在感染2年后，是早期未经治疗或治疗不彻底，机体对体内残余梅毒螺旋体的变态反应所致。
典型的皮损表现为结节性皮疹和树胶肿。树胶肿为典型的晚期梅毒损害，80%发生于皮肤粘膜，少数发生于骨骼和内脏器官。少数发生眼损害，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎、视网膜炎、角膜炎、眼树胶肿等；骨骼除发生树胶肿外，还有骨膜炎、骨髓炎、骨炎、关节炎等。
在晚期，心血管系统易受侵犯，主要有单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全与主动脉瘤。少数患者神经系统也可受侵犯，主要有脑脊液检查异常、梅毒性脑膜炎、脊髓痨与麻痹性痴呆。
4、潜伏（隐性）梅毒梅毒未经治疗或剂量不足，虽无临床症状，但血清反应阳性，并做特异性试验证实，脑脊液正常。这类病人称为潜伏梅毒。感染期在2年以内的称为早期潜伏梅毒，这类病人如不治疗，约20%有发生二期复发损害的可能。感染期2年以上者称为晚期潜伏梅毒，这类病人发生复发者少见，一般不具传染性。
5、先天（胎传）梅毒早期先天梅毒的临床表现常出现于产后第2~6周，有
①营养障碍：发育营养较差，体重轻，皮肤松弛，貌似老人；
②梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸和吸乳困难，可损及鼻骨；
③皮肤粘膜损害：口腔粘膜损害、弥漫性斑丘疹及丘疹鳞屑性损害，扁平湿疣，口角及肛周放射性皲裂或瘢痕，可发生水疱棗大疱型皮损（梅毒性天疱疮）；
④骨损害：为骨膜炎、骨软骨炎，梅毒性假瘫；
⑤肝脾、淋巴结肿大等病变。
晚期先天梅毒多发生于2岁以后，其临床表现分为两组：
（1）永久性标记：为早期病变所遗留，已无活动性,具特征性，如前额圆凸、胡氏齿、桑椹齿、马鞍鼻、腔口周围皮肤放射性皲裂。
（2）仍有活动性损害所致的临床表现：常见的实质性角膜炎、肝脾肿大、神经性耳聋、树胶肿、骨膜炎等。
（二）组织病理
硬下疳表面常有溃疡形成，其下真皮内为致密、弥漫以浆细胞为主的浸润，嗜银染色在表皮及真皮乳头血管周围常可见梅毒螺旋体。二期梅毒疹组织学改变以真皮浅层及深层血管周围有淋巴组织胞浸润，并有数量不等的浆细胞及血管扩张、管壁增厚、内皮细胞肿胀为其特点。有的损害如扁平湿疣尚可见棘层肥厚，表皮突下延，在真皮乳头及表皮内有嗜中性粒细胞浸润。晚期活动性梅毒的损害有大量的淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞、巨噬细胞浸润。先天性梅毒的组织病理与早期或晚期活动性后天梅毒相似。
（三）实验室检查
1、暗视野显微镜检查一期梅毒硬下疳的溃疡渗出物中，二期梅毒肛周及外阴部的扁平湿疣表面分泌物中都有大量的梅毒螺旋体，以玻片压片后，滴加生理盐水，在暗视野显微镜下可看到呈螺旋状、活动的螺旋体。
2、梅毒血清试验分非螺旋体抗原血清试验及螺旋体抗原血清试验两类，前者目前常用的有：性病研究实验室试验（VDRL），血清不加热的反应素玻片试验（USR）及快速血桨反应素环状卡片试验（RPR），它们可作定量（滴度）分析。本试验敏感性高但特异性低，可出现假阳性，一般作为筛选和定量试验。根据病程及治疗前后滴度的变化，可有助于判断疗效、复发及再感染。后者主要有荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和梅毒螺旋体血凝试验（TPHA），还有梅毒螺旋体荧光抗体双染色试验（FTA-ABS-DS），酶联免疫吸附试验（ELISA），免疫印迹技术，多聚酶链式反应（PCR），螺旋体抗原血清试验的敏感性及特异性均高，一旦阳性，则不管治疗与否或疾病是否活动，通常终身保持阳性（只有在治愈的一期梅毒患者中，约15%～25%在2～3年后螺旋体抗原血清试验可以转为阴性。），所以主要作为确诊试验，不能用于观察疗效、复发和再感染。
近期国内开展了检测梅毒患者体内IgM型抗体的研究，包括19s-IgM-FTA-ABS、IgM-Cap-ELISA、19s-IgM-TPHA等。由于IgM型抗体与IgG型抗体比较，具有出现早、敏感性和特异性高（可达100%）、不能通过胎盘（分子量大）、可随体内梅毒螺旋体消失而消失，所以可用于确诊胎传梅毒、一期梅毒，以及对梅毒的治愈、复发、和再感染的判断比IgG型血清反应有更可靠的实用价值。
3、脑脊液检查对神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目包括细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验，胶体金试验等。
三、治疗
（一）治疗原则
明确诊断后，越早治疗效果越好。而且治疗要规则、足量，治疗后要定期追踪观察，力争达到临床和血清学都治愈的目的。对传染源及其性伴侣，应动员接受检查或治疗。治疗期间禁止性交。治疗开始时要避免赫斯麦反应，赫斯麦反应又叫梅毒疗后增剧反应，是梅毒患者在首次使用驱梅药物时发生的急性不良反应，在早期梅毒中较多见，晚期梅毒（神经梅毒和心血管梅毒）发生率较的较低，但危险性较大，赫斯麦反应发生于首次用药后，4小时内发作，8小时达到高峰，24小时内结束，出现流感样症状，发热，寒战、头痛、肌痛、全身不适，梅毒性损害可暂时加重，特别是内脏神经系统梅毒症状可显著恶化。世界卫生组织主张对神经梅毒或心血管梅毒治疗前给予一个短程（3天）强的松治疗，其剂量为5mg，每日4次，并逐渐减量可避免赫斯麦反应。
（二）治疗方案1989年卫生部防疫司提出的梅毒治疗方案，其要点如下：
1、早期梅毒（包括一期、二期、病期在2年以内的潜伏梅毒）
（1）普鲁卡因青霉素G：80万U/日，肌注，连续10天，总量800万U
（2）苄星青霉素G（长效西林）：240万U/次，分两侧臀部肌注，每周1次，共2次。
青霉素过敏者选用以下代用药品：
（1）四环素：500mg，4次/日，口服，连服15天，总量30g（孕妇、儿童、肝功能不全者禁用）。
（2）红霉素：500mg，4次/日，口服，连服15天。
（3）强力霉素：100mg，2次/日，口服，连用15天。
2、晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，病期超过两年的潜伏梅毒及二期复发梅毒）。
（1）普鲁卡因青霉素G：80万U/d，肌注，连续15天为一疗程，也可考虑给第二个疗程，疗程间休药2周。
（2）苄星青霉素G：240万U，1次/周，肌注，共3次。
青霉素过敏者，选用代用药品：
（1）四环素：500mg，4次/日，口服，连续30天为一疗程。
（2）红霉素：用法用量同四环素。
（3）强力霉素：100mg，2次/日，口服，连用30天。
3、心血管梅毒只选用普鲁卡因青霉素G，80万U/日，肌注，连续15天为一疗程，共2个疗程（或更多），疗程间休药2周。不允许用苄星青霉素。
青霉素过敏者，选用代用药品，疗效很差。
（1）四环素：500mg，4次/日，口服，连服30天为一疗程。
（2）红霉素：用法用量同四环素。
4、神经梅毒
（1）水剂青霉素G：300～400万U/次，静脉点滴，4小时/次，10～14天为一疗程，间隔2周，重复1个疗程或接着再用苄星青霉素G，240万U，肌注，1次/周，共3周。
（2）普鲁卡因青霉素G：240万U／日，肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，4次/日，共10天，接着再用苄星青霉素G，240万U，肌注，1次/周，共3周。
青霉素过敏者，选用代用药品：
强力霉素：100mg，2次/日，口服，连用30天。
四环素：500mg，4次/日，口服，连服30天为一疗程。
5．妊娠期梅霉
（1）普鲁卡因青霉素G：80万U/日，肌注，连续10天。妊娠期初3个月内，注射1个疗程，妊娠未3个月注射1个疗程。
（2）青霉素过敏者只选用红霉素（禁用四环素），服法及剂量同非妊娠期病人，但其所生婴儿应该用青霉素补治。
6、先天梅毒
（1）普鲁卡因青霉素G：5万U/公斤／日，肌注，连续10天为一疗程，晚期先天梅毒可以考虑给第二疗程。
（2）苄星青霉素：5万U/kg，一次肌注，有神经梅毒损害者不用（效差）。
较大儿童青霉素的用量，不应超过成人同期治疗量，青霉素过敏者改用红霉素，8岁以下儿童禁用四环素。
（三）中医药疗法本病中医称广疮、杨梅疮或霉疮。中药治则为解毒驱梅，一般用土茯苓合剂（土茯苓60g、银花30g、生草10g）及汞剂（如三仙丹等）。对于三期神经系统梅毒，如脊髓痨或麻痹性痴呆则应补肝肾、填精髓。方用河间地黄饮水加减治疗。
四、随访与复治
（一）早期梅毒在充分治疗后第一年内每3个月复查一次，以后每半年复查一次，共2～3年。每次复查包括临床和血清复查（非螺旋体抗原血清试验），严密观察临床变化和血清反应滴度变化。一般认为二期梅毒比一期梅毒和潜伏期梅毒非螺旋体抗原血清试验抗体滴度高，而且阴转时间长。一期梅毒疗后1年内和二期梅毒疗后2年内，非螺旋体抗原血清试验应转为阴性，不转阴的发生率约2%～10％。在硬下疳初期血清反应阴性时接受了足量抗梅治疗，血清反应可以不出现阳性反应。如发现血清复发（血清反应由阴性转为阳性，或滴度升高4倍，如VDRL试验阴性后滴度又超过1：8）或症状复发，应加倍量复治（按晚期梅毒治疗）。早期梅毒患者治疗3个月后，非螺旋体抗原血清试验不出现4倍以上下降，应视为治疗失败。开始血清反应为高滴度（≥1：8），一年持续不变，则应考虑复治，无论复治与否，都应作神经系统及脑脊液检查，以便早期发现神经梅毒。
（二）早期梅毒治疗后血清反应固定（不阴转）而无临床症状者，应根据情况考虑①检查脑脊液，以除外无症状神经梅毒；②再感染；③合并HIV感染。
（三）晚期梅毒与晚期潜伏梅毒，治疗后血清固定，需随访3年以判断是否终止观察。
（四）心血管梅毒及神经梅毒，应由有关专科随访终生。
（五）妊娠期梅毒治疗后，在分娩前应每月检查一次梅毒血清反应。分娩后按一般梅毒病例进行随访。
五、其他注意事项
1。梅毒临床表现复杂，有时与其他皮肤病以及某些内脏疾病不易鉴别，需要综合分析病史、体格检查和实验室检查，所以患者应到正规医院专科门诊诊断和治疗。
2．应综合分析梅毒血清试验，许多疾病可出现梅毒血清反应假阳性；另外硬下疳早期可出现血清反应阴性，少数（约1%）二期梅毒患者未稀释的血清呈阴性反应（前滞现象），稀释后反应阳性，治愈后，部分患者梅毒血清试验阳性不世界秘书网版权所有会马上转阴，甚至长期固定，所以梅毒血清试验不是梅毒诊断和追踪观察的唯一指标。应对患者的病史、体查、梅毒血清试验、治疗反应、治疗后随访进行综合分析。
3．梅毒是一种慢性疾病，可反复发作，并有发生潜伏梅毒的可能，坚持规则、足量治疗，及治疗后定期追踪观察，是防止复发的关键，不要因为皮损消退，无症状而放弃随诊。
4．早期梅毒治疗效果良好，所以应尽早治疗，不要因为临床症状不明显而拖延就诊治疗时间。
5．青霉素是治疗各期梅毒的首选药物，它应用历史悠久、廉价、副作用小、比其他药物有更高、更可靠的疗效，目前还没有耐青霉素的梅毒螺旋体的报告，所以除极少数对青霉素过敏的患者外，应尽量选用。青霉素的主要副作用是过敏反应，发生率约0.4‰，如有条件可用青霉素脱敏方法治疗。对青霉素过敏者以往替代药物主要是红霉素和四环素（或强力霉素），但四环素禁用于8岁以下儿童和孕妇，红霉素疗效较差。近年来有人使用其他药物治疗早期梅毒，如头孢三嗪、阿奇霉素、美满霉素等，都取得良好的近期效果，对其他性病也有治疗作用，李大伦等报道，使用头孢三嗪治疗早期梅毒48例，剂量为每日1.0g，1次肌肉注射，15天为1疗程。全部患者均一个疗程治愈，随访6～12个月，未见复发；但一般认为它们价格昂贵，部分副作用大，还需要对其进行远期疗效的进一步观察，目前对非青霉素药物治疗各期梅毒尚无全面和确切的评价。过去使用的砷剂和铋剂，现代已放弃使用，不要相信由它们制成的祖传秘方。
6、治疗梅毒必须使用长效青霉素制剂（神经梅毒除外，水剂青霉素易通过血脑屏障，进入脑内），即普鲁卡因青霉素或苄星青霉素。水剂青霉素半衰期短（约半小时），不能维持足够时间的血液中有效治疗浓度，如使用水剂青霉素治疗及治疗剂量不足、疗程不规则增加了发生三期梅毒的危险，对此应有充分的认识，尽量使用长效青霉素制剂。1996年有学者报道我国治疗梅毒使用规范的药物及制剂仅占38.77%（普鲁卡因青霉素或苄星青霉素），值得注意。
7、已证实青霉素血清浓度在0.03u/ml以上、疗程不小于2周治疗梅毒有效，增加浓度可提高疗效，但超过1.0u/ml，不能再提高疗效，所以不必过分提高青霉素浓度，保证足够的治疗时间，才是提高治愈率的有效方法。晚期梅毒需要更长的治疗时间。为了增加青霉素的血清浓度、延长足够时间的有效浓度，可加用阻断其由肾脏排除速度的药物，如丙磺舒500mg/次，每日4次。
8、青霉素治疗后，可发生赫斯麦反应，见于50%的一期梅毒，90%的二期梅毒，25%的早期潜伏梅毒，是一种常见的治疗反应，不要因此而怀疑诊断和治疗，不要因此而放弃青霉素治疗。
9、梅毒血清试验诊断梅毒的主要依据，根据病程及治疗前后滴度的变化，可有助于判断疗效、复发及再感染。但是彻底治疗后血清试验阳性可能持续一段时间，甚至终身阳性（血清固定），但并不一定表示梅毒未治愈或复发，不要因此反复重复治疗，应听从医师的安排。
10、梅毒的潜伏期较长，一般认为在10～90天之间，平均为3周，如果健康人与处在该期的患者发生性接触，感染梅毒的机率是10%～60％，如果反复接触，可达90%。所以应动员与早期梅毒患者在确诊前90天内与之发生性接触的所有性伴，接受检查、随访和治疗，这样可控制感染、提高治愈率、减少传染源。如果随访困难，可给予预防治疗（流行病学治疗）。
11、梅毒孕妇传染给胎儿的机率是70％～100％，其中早期梅毒（一期或二期梅毒）螺旋体在血液中最多，传染性最高，如不治疗几乎100%可引起不良妊娠后果（50%流产、死胎或新生儿死亡，以及50%的胎传梅毒）。感染梅毒一年后的胎盘传播的危险性逐渐降为50%以下，早期隐性梅毒也有40%的早产和新生儿死亡率，最严重的胎传梅毒为死胎，大约2/3的新生儿胎传梅毒出生时无症状，数周后逐渐发生症状。如果新生儿通过产道或与生殖器损害接触而感染梅毒，可出现硬下疳（一期梅毒），此时应诊断为后天梅毒。胎传梅毒是完全可以防治的，产前梅毒的诊治对消除胎儿的梅毒感染十分有效，妊娠4个月以后（16～18周）梅毒螺旋体经胎盘传染给胎儿，因此在此期间以前给予治疗，则胎儿不会发生感染，所以诊断和治疗孕妇梅毒有重要的意义。有学者建议所有孕妇都应做梅毒血清检查，尤其是高危孕妇（夫妻一方或双方有不洁性行为者，未婚者，有性病史者，多性伴的孕妇）、梅毒高发地区，应在妊娠3个月和6～9个月时做梅毒血清学检查，发现异常立即治疗。梅毒孕妇在治疗中，如果突然发生赫斯麦反应，有发生死胎的可能。孕妇梅毒即使治疗以后，其孩子出生后，仍需要进行梅毒检查和治疗。注意儿童感染梅毒也可能是由于性接触包括性虐待所致。
12、有报道13%未经治疗的一期梅毒和25％～40％未经治疗的二期梅毒的脑脊液中可发现异常，神经梅毒的潜伏期很长，从感染上梅毒到出现有临床表现的神经梅毒需要3～20年，也就是说未经治疗的各期梅毒都有可能出现神经梅毒；因为神经梅毒的危害性极大，所以需要高度重视。防止神经梅毒的发生，除对早期梅毒进行正规治疗外，必要时对有下列情况时要进行脑脊液检查，
①临床有神经受累的表现；
②早期梅毒治疗3个月后，非梅毒螺旋体血清试验滴度不下降；
③病程大于1年，正规治疗后效果不佳者；
④合并HIV感染者。神经梅毒一经确诊，应立即治疗，如果能够使用并完成正规治疗，90%的患者可获满意的临床效果。
13、心血管梅毒可以引起患者死亡，从感染上梅毒到发展成心血管梅毒约10～25年。治疗上要注意：
①不允许用苄星青霉素；
②有心功能衰竭者，治疗前必需给予控制；
③先用小剂量青霉素世界秘书网版权所有治疗，同时给予强的松5mg，每天4次，连用4天；以减轻赫斯麦反应，然后再正规治疗；
④心血管梅毒治疗后，临床症状可以好转，但梅毒血清试验转阴困难，约20％～30％可以转阴，破坏的组织不能恢复或形成瘢痕。
