医院二00五年总结

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2005年是“医院管理年”，我院坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕“认清形势、调整思路、强化管理、树立科学发展观和构建和谐医院”这一工作主线，将“保先”教育与积极开展“以病人为中心，提高医疗质量”为主题的医院管理年活动紧密结合，落实“三合理”缓解群众“看病难，看病贵”，内练素质，外塑形象，促进了医院三个文明建设的协调发展。原创：

一、基本情况（略）

二、2005年开展的主要工作

（一）统一思想、夯实基础、深入开展医院管理年宣传活动

1、统一员工思想、调整工作思路

根据管理年要求，我们首先抓好干部职工的思想发动工作。先后多次召开护士长以上干部会、党员大会、职工大会，反复向职工宣传开展医院管理年活动的重要意义，帮助职工了解医疗卫生行业所面临的形势、自身在服务中所存在的问题、医院管理的薄弱环节、群众的健康需求以及党和政府对医疗卫生工作的要求，从而使全院上下形成共识：一是医疗服务行业必须自觉地把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在首位，不断提高医疗服务质量，积极提供贴近群众、贴近社会的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的健康需求。二是在群众健康需求不断提高并日趋多样化，医疗保障覆盖面太小，社会成员收入差距扩大，政府对医院补偿不足，医院过度依赖市场等矛盾短时间不能缓解的情况下，作为公立医疗卫生机构,作为人民的医务工作者有责任和义务为党分忧，为政府解难。三是要端正心态，正确对待当前社会过度关注医疗服务的现象，冷静思考查找自身存在的问题，认真清理二十多年来医院发展的思路，为缓解人民群众“看病难、看病贵”做些实实在在的工作，把维护人民群众的健康利益放在首位，为构建和谐社会尽到医院职责。四是进一步认识医疗卫生服务工作和医院工作的基本规律，重点处理好医院发展中与社会协调发展、内涵建设与外延发展、价值取向与社会责任、医院收支结余与分配等八大关系。在统一思想的基础上，我们一是及时调整决策思路。把医院各项工作切实转移到加强管理，提高质量，降低成本的内涵式发展轨道上来。二是把落实“三合理”为群众减负与卫生改革，职业道德建设紧密相结合，引导广大员工树立正确的人生观、价值观、强化办院宗旨和社会责任。三是突出医疗质量，完善综合考评，修订奖金分配方案，加大综合质量考评权重。四是加大院务公开和群众监督的力度，主动接受群众、媒体、政府的监督。

2、强化组织领导、加大宣传力度

一是成立了“管理年”活动领导小组、“三合理”督查小组和专家认定组，形成了组长、副组长、成员的三级责任制。二是成立了医院管理与复查办公室，具体落实管理年相关工作。三是院长与各科签订了目标责任书，将管理年活动与文明科室评选、科室负责人年终考评和聘任挂钩。四是周密制定了管理年工作方案，并出台了安排意见和医院管理年目标任务分解书。五是组织职工深入学习卫生部高强部长、马晓伟副部长在“以病人为中心，提高医疗服务质量”为主题的医院管理年会上的讲话；反复学习讨论《管理年活动文件汇编》和《医院复查及管理评价标准》。六是先后在门急诊、外科、内科等外围环境制作了“和谐兴医、和谐兴院”，“带着感情进病房，想着病人开处方”等大幅活动标语，在宣传栏上介绍管理年活动相关内容。通过全面宣传造势，积极营造氛围，喊响了“为了您的健康我们全心全意”的服务口号。

（二）完善制度，规范管理，努力提高医疗质量水平

1、完善管理制度、依法规范执业

一是医院对以前的规章制度，特别是对医疗、护理、财务、物价的规章制度进行全面的清理，补充、修订和完善了百余条规章制度。二是院领导不定期带领职能科室负责人深入科室检查制度的贯彻实施。原创：尤其是针对体现医疗质量和医疗安全最敏感的如：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病历书写基本规范与管理制度等核心制度加大了贯彻检查力度。三是管理年活动领导小组从五月起不定期召开专题会议，研究部署管理年工作。从10月起每周召开一次复查领导小组例会，共计14次，将检查中存在薄弱环节，以“质控通报”、“医院管理年活动简讯”形式反馈到各科，对较难解决的问题，复审办梳理后递交院行政例会研究决定，提出整改意见。四是对全院职工进行法律法规的教育和培训,强化依法办院、依法执业的意识,聘请了常年法律顾问进行司法方面的指导咨询。五是由分管副院长牵头对我院医疗服务市场秩序自查自纠，严格自律：对诊疗科目进行了重新校订；对技术准入严格管理；不搞科室对外出租、承包或合作合资办科室等项目；规范了科室名称；规范执业医师执业范围；严格按医疗广告审批程序医疗广告。六是坚持学习并严格执行国家有关消毒放射、药品，尤其毒麻药品、医疗器械等的管理规定或法规。

2、提高医疗质量，加强内涵建设

一是制定了《业务科室年度医疗质量评价标准》持续地开展对临床科室、药剂科、ICU、麻醉科的质量评价。二是强化环节质量控制，对住院病人诊疗13个环节30项时间限制，对住院病人诊疗过程中14个环节的责任人进行了认定。三是加强对终末质量的监管力度。规定质控医生负责每份出院病历的审签、质量缺陷整改、病历评分、汇集《质量信息》。四是在全院开展了30余场次“三基、三严”及相关知识的理论和实际操作考试。护理组进行了呼吸机、监护仪、输液泵、微泵、留置针等技术操作训练与考试，进行了专科护理、急救知识的学习与考试，要求人人过关；医疗、医技组对核心制度的掌握、心肺脑复苏等进行了理论考试和培训，从主任到普通医生无一例外均参加了考试；管理组对行后人员进行了管理年的主题、复查要点、内容及岗位职责进行了考试。五是编辑印发了《医政工作通讯》九期1800余份，向全院传递了医政工作信息，并定期在院务会通报医疗质量情况。六是每月进行一次综合目标考核，考评结果按月与奖金挂钩。七是加强重点学科建设，在人、财、物等方面给予政策倾斜，满足重点专科的发展需要，为医院技术水平的提高增添了活力。八是增强了应急处理突发事件的能力。国庆节，急诊科医生护士在求救病人地址不详，各种信息非常模糊的情况下，克服多种困难，机智灵活，动员各种资源，及时地实施救助，成功抢救了五羊基站五名一氧化碳中毒民工的生命，受到上级和社会的广泛好评。

3、强化内部管理、保障医疗安全

一是调整充实了医院质量管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、学术委员会、安全委员会。二是建立健全医院安全管理制度、医疗事故防范预案和防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，组织开展医疗服务安全监督、检查和整改工作。三是通过职工大会、科室会等开展了医疗服务安全的教育和培训。四是定期进行院内、科间医疗质量和医疗服务安全分析、比较、评价。五是对重要部门如：放射科、检验科、医用氧舱、配电室、消防通道等进行了安全大检查，规范了相关物品的存放、保证了消防通道的畅通。全年没有发生重特大医疗纠纷事件，医患关系和谐，医院内环境和谐稳定。

4、加强了传染病和医院感染管理工作

加强了腹泻门诊和发热门诊工作，设立了感染疾病科，治疗155例病人。建立了手卫生规范；加强了医院感染发病监测，全年医院感染率控制在2.9%，无菌切口感染率控制在5%以下，漏报率小于6%，传染病疫情报告及时率100%，高压消毒酶菌100%，进一步规范了医用废物的管理，污水污物处理达到环保标准。

(三)、加强财务管理，实行院务公开，切实落实“三合理”

一是各科主要收费项目和价格公示三上墙（门诊上墙、科室上墙、入院处上墙）；两查询（触摸屏、查询卡）查询；一清单（一日清单签字确认）；设立收费稽查岗和物价监督岗。二是推出“四限一签字”对门诊和住院处方限金额、限时间、限用量、限品种和特殊情况患者签字。三是药品实行统一招标、我院招标、备案、挂网药品使用金额比例占80.11%（符合省药招办规定的不得低于70%的标准），原研、单独定价的药品使用比例为9.3%（符合省药招办规定的不得高于30%）。四是定期公布我院使用金额数前20位的抗菌药物；对每月使用数量前十位的抗菌药物进行数量设限；对超过限制数量10%的药品给予警告，停止使用有异动的药品(如:曲克路丁、奥停、葛根素)。五是实行大型设备检查阳性率日报制，监测通报大型设备的检查项目的阳性率。六是加强财务管理，控制成本和降低费用。严禁各科设立账外账或“小金库”，严处“开单费”“处方费”职业腐败行为。七是按照卫规财发（2004）410号文件精神，修订和下发了《综合目标考评的实施办法》《成本管理工作实施意见》《奖金工资核算及管理办法》《关于科室奖金分配的管理办法》等与医院成本管理和奖金核算分配方案配套的文件。八是实行院务公开，强化民主决策，对重大项目安排大额度资金都经班子集体讨论决定，办公会、院务会、职代会通过。今年我院召开院领导例会84次，院办公会6次，讨论研究重大议案19项。九是对大宗物品的购入、药品、设备、基建的招标，审计监察部门全程跟踪。

（四）强化服务意识、优化服务流程，促进行业作风再上台阶

1、开展保先教育，强化服务意识

我院于7月开始了第二批保持共产党员先进性教育活动。院党委以“一个主题、三个结合、五个重点”为主线，全面完成了学习动员、分析评议、整改提高三个阶段工作和“三个必须知道”、“三覆盖一讨论”等规定内容。邀请了市理论专家杨子林来院作“正确认识党的先进性、保持共产党员先进性”的专题辅导，邀请了平武抗洪抢险英模事迹报告团来院报告抗洪英雄刘湘芸、谢方荣等的感人事迹，党委书记还为全院党员作了“二十年卫生改革之功过”的形势报告。全院党员参学率100%，平均完成42学时学习，撰写心得体会800余份、谈心记录1055份、整改措施648条、健全保持先进性长效机制20余条。通过保先教育，进一步强化了员工的服务意识。

2、优化服务流程，优质服务病员

一是完善了社会服务承诺制、病人选择医生制、住院病人一日清单制、病员回访制。二是坚持每周一次院长接待日、每月两次院领导深入临床现场办公制、医患沟通制及机关后勤坚持院长代表制。三是建立起行政督办制度，要求主办科室三天内必须回复需解决的事项。四是继续深化行风暗访员工作，增设了行风投诉点、意见箱；对投诉制度、投诉电话公示两上墙。五是按航空标识规范了全院标识、信息网管理系统进行了升级换代，门诊安装了液晶显示屏、六个风幕机、2台空调，增设预约挂号、邮寄服务、导医咨询等便利民措施。出台了价格在5.8-21.25元感冒套餐，为解决外地病人来院就诊，将专家坐诊时间和收费、药剂、物诊、放射等科室下午开诊时间调整到13：30分。在每个病室安装电话，免费为病人提供七县两区电话服务。六是主动减免46个社保病人共计3万8千余元劳务性费用；设立了“医疗扶助基金”，为贫困患者捐款19065.00元；开展与韩家脊社区贫困群众结对帮扶工作，为24名特困群众发放“医疗救助优待证”，落实“五免十减半”政策；为#县先心病儿￥￥，成功实施心脏手术，并支付了8790.95元的费用；七是为政府排忧解难，积极救助110和三无病人共113人。

今年行风建设继续保持了良好发展势头，儿科、肿瘤科医务人员在“六一节”开展了给住院儿童送礼物活动，使患儿在特殊的日子得到关爱；大内科、心理卫生科医务人员开展“献爱心”活动，主动捐钱捐物解决病人困难；大外科医务人员经常会遇到手术病人送礼，但他们拒收红包或将红包悄悄存入病人医疗费帐上；门诊医务人员从方便病员入手，优化服务流程，为病人提供了便民、利民服务；机关后勤坚持以临床为中心，努力做好与临床结队服务工作；离退休的老同志充分发挥余热，为医院献计献策。今年，病员对医院综合满意率96.9%，收到感谢信、锦旗141(封)面，拒收红包共2.95万元，行业作风建设保持了绵阳市优秀单位的地位。11月医院被省卫生厅、省中医药管理局和省人事厅联合表彰为“四川省卫生系统先进集体”。

（五）加强科技兴院、强化人才立院、努力拓展技术创新

1、坚持科技兴院、人才立院：一是加强了对各项立题进行跟踪服务和管理，完善了有关科研成果和学术论文的奖励管理办法。原创：二是组织推荐申报并完成省级科技成果一项、市科技进步奖二项，获得三等奖一项；组织申报卫生厅科研科课题九项，立题五项；申报市级科研课题七项，立题五项；三是精神医学专业被列为省医学学科重点建设项目。四是建立了全中文数学期刊镜像站，今年完成立题查新和成果查新30余项，为临床医务人员下载电子资料300余篇。五是1人被评为四川省学科带头人，1人被评为四川省学科带头人后备人才。全年在省级以上刊物发表学术论文48篇。

2、加大教学和继续教育工作：一是完善了泸州医学院绵阳附属医院的内涵建设，首批3人授予硕士研究生导师资格，首批32名兼职教师续聘手续已办理完毕；接收5批共237人次实习生，进修生66人次。二是建立了继续教育电子档案，组织全院性业务学习32次，举办英语口语班学习30余次。三是申报省级继续项目《睡眠障碍诊治进展讲习班》、《腔道泌尿外科治疗学习班》、《综合医院临床心理卫生问题讲习班》，组织召开了绵阳市医学会眼科专委会三届学术年会和医院2004年度学术年会（收到学术论文414篇）；四是开展远程会诊22次，远程教学18次。五是提高了《四川精神卫生》杂志的质量、发行量和办刊水平，使杂志社会认知信誉明显上升。

3、积极开展新业务、新技术：一年来，我院大内科开展了胶囊内镜、支气管肺灌洗治疗肺脓肿、中药灌肠治疗慢性肠炎等新业务、新技术。大外科开展了肱骨头置换术、关节镜手术、小儿斜弱视综合治疗、腹腔镜下直肠癌根治术、全结肠切除术、冠脉搭桥术、经股动脉穿刺肝动脉栓塞术、脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂、腹腔镜输尿管结石取石术、肾上腺癌根治术、输尿管癌根治术、立体定向穿刺脑活检术、腹腔镜全子宫切除术、非阴式肌瘤挖除术、扁挑体灼烙术、III。腭裂修复术等。心理卫生大科开展了阿立哌唑（新药）的应用、落实了由国家支助四川开展的精神疾病防治队伍建设项目和癫痫病防治项目，完成绵阳市游仙区农村项目任务和游仙区、三台县的癫痫病防治项目工作任务。完成了四川省卫生厅交办的起草《四川省精神卫生条例》和《四川省2004年精神病防治队伍建设项目管理方案》等文稿。医技科开展了DR、介入脑血管栓塞、心脏声学造影、心肌组织多普勒（TDI）、甲功三项、性激素检测、肿瘤标志物定量、精神类药物浓度监测（丙戌酸、苯巴比妥）、等共40余项新业务、新技术。

（六）弘扬先进典型、打造特色文化、努力构建和谐医院

一是在全院提出倡仪，积极开展创建节约型医院活动，收集建议60余条。二是弘扬正气、以点带面，在医务人员中广泛开展“创建学习型单位，争做知识型技能型职工”活动，开展评选“十佳服务明星”、“十佳优秀护士”、“技术能手”等活动，1人被评为省级劳动模范，脑外科被授予“全国模范职工小家”称号、我院被评为四川省“创建学习型组织,争做知识型技能型职工”活动示范单位。三是以节日为契机，先后举办了新春书画展、秋季篮球锦标赛；“三八”节开展了“巾帼建功”先进个人、模范家庭、五好家庭等评选活动，举办了激情广场大家唱；7月1日，举办了党纪、党规知识竞赛；与科教文卫工会、绵阳市文联等13家单位联办“回望抗战的风云”为主题的抗日战争胜利60周年纪念会。四是组建了“天使合唱团”，舞蹈、声乐、播音、文学社等兴趣小组也积极开展活动20余次。购买了钢琴、投资修建了篮球场。五是召开医院文化建设主题研讨会，交流政研论文16篇，评选出优秀论文6篇。

（七）抓好安全管理、完善后勤保障、加强行政后勤工作

1、创建、安全及普法工作：一是完成了创建全国文明城市的迎检工作和游仙辖区创建文明辖区的验收工作，我院被市委市府授予“创建先进单位”。二是综合治理工作各项措施落到实处，从医疗安全、公共安全、药品安全、消防安全入手、层层抓落实、把不安全苗头消灭在萌芽状态，杜绝了重大刑事治安案件和重大责任事件发生。三是四、五普法工作接受游仙区检查，受到好评。

2、加强基础设施建设、完善后勤保障：一是完成了学生公寓的报建、审阅、复检、建设及确定了门诊综合楼的设计方案工作。二是学生公寓主体工程顺利通过验收并已封顶。三是完成了儿科通道楼梯、精神科大楼等科室的修改建和装修工程。四是保障了医疗设备的安全运转,做好了水、电、气、物资、膳食的供应及维修工作，确保了医院正常运行。

3、医保工作取得成绩

今年，收治社保病人2540人，同比上升1%；出院1789人，三特审批2304人，同比上升2%；审核出院病历2368份，同比上升15%；办理生育保险26人。

4、加强社区工作，开展延伸服务：

一是继续对口帮扶##县肿瘤医院和##县骨科医院，完成了北#县卫生专家服务基地的建设，新增加定点辅导医院三家（##县人民医院、￥￥区人民医院、￥￥县雷·镇医院）。二是积极参加“科技下乡”科普月宣传活动58次，出动医务人员420人次，车辆86台次，到市内各卫生院、所、社区义诊、咨询2万余人次。三是派出专家参加“四川省万名医师支援农村卫生”事业工作。四是巩固去年体检成绩，加大体检工作力度，为区域内80个单位7000余人进行了体检，同比增长50%。

5、做好人事、宣传、离退休等工作

一是组织考察研究生、大学生100余名，引进专家5名、接收大学生13名；完成职称晋升工作，全年为26名同志申报了中高级技术职称；完成了年度考核和人员招聘工作、公开选聘科主任4名。二是办综合宣传橱窗5期，创建专栏8期，编辑《健教之窗》7期；在媒体推出特色科室200余次、特色专家500余人次、发表新闻稿件200余件次。三是离退休工作取得成绩：在市老年艺术节文艺演出中舞蹈获·等奖，并被授予市敬老模范单位。四是计划生育工作保持了先进单位。五是院志办完成了《大事记》、《机构沿革》、《医院管理》、《医疗业务》等七大篇初稿。六是今年接待国内国际、省内省外、市内、外来访、研修、学习200余人次。

三、存在的问题及明年工作思路

1、全院树立科学发展观的意识还不浓厚，充分满足人民群众服务需求的工作还需进一步加强。原创：

1月7日—9日，省卫厅医院“复查及管理评价”工作组第二组对我院开展医院管理年工作进行了评价验收。通过听汇报、查资料、看现场、测评考试、突击抽查、明查暗访，为我院医疗、护理、医技、院感、行政后勤等工作缺陷提出了中肯的改进意见和建议。为此，我院将制定整改措施，把经验管理过渡到科学化、标准化、规范化管理上来，教育全院职工牢固树立科学发展观，在国家宏观卫生政策背景下寻求有操作性的医院发展方向，以充分满足群众的医疗服务需求。

2、学科和人才队伍建设不尽如人意

学科建设发展还不均衡，重点学科建设力度不够、人才梯队和质量与医院快速发展不相适应，知名学者、专家较少，还未形成在市内外有较大影响力和知名度的专家群；各专业人才现有的数量、结构、素质与医院管理和评价标准要求有较大差距。2006年我们将完成医院五·五规划和人才、学科规划制定工作，加大重点学科和特色专科建设及人才培养引进力度。

3、基础设施建设和设备投入力度不够。

2005年的基础设施、设备投入与医院管理年要求和病员、社会需求有一定差距。2006年将启动··大楼的修建，做好￥￥综合楼修建的前期准备工作和基础设施改造及相关设备投入。