医疗督查总结

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按照20*年目标工作安排和1季度医疗质量督查工作方案，医疗质量督查小组于20*年3月15日---4月21日，对全市医疗机构实施了医疗质量督查工作。现将有关情况总结如下：

一、督查工作内容及方法

1、督查对象（42个）（1）建制乡镇公立卫生院(17个):中兴公立卫生院、青城山公立卫生院、蒲阳公立卫生院、天马公立卫生院、幸福公立卫生院、崇义公立卫生院、翠月湖公里卫生院、柳街公立卫生院、石羊公立卫生院、胥家公立卫生院、向峨公立卫生院、大观公立卫生院、安龙公立卫生院、玉堂公立卫生院、虹口公立卫生院、紫坪铺公立卫生院、聚源公立卫生院；（2）公立卫生院分院、门诊部(8个):金凤、土桥、大乐、沿江、徐渡、驾虹、两河、青城山管理局；（3）社区卫生服务中心(3个):解放社区卫生服务中心、平义社区卫生服务中心、奎光社区卫生服务中心；（4）驻市医疗机构（6个）：水电十局职工医院、林业中心医院、糖尿病专科医院、宁江医院、岷江医院、成都医学院附院；（5）民营医疗机构（8个）：甲亢专科医院、兴开骨伤专科医院、嘉昊眼科医院、B超特检中心、红十字会医院、沿江肝胆专科医院、口腔医院、健体特检医院。

2、严格按照20*年目标任务和成都市“关于医疗质量巡回督导工作”的要求，详细制定了1季度医疗质量督查方案，明确督查内容、督查依据、督查方法。（1）督查内容：受检单位医疗机构门诊病历书写、管理质量，处方书写、管理质量。（2）督查方法：本着公平、公正和全覆盖、循环式的原则对受检单位进行督查。随机抽查受检单位受检之日前30日内所有医生门诊登记本1本，处方100-200份。二项督查项目设定为各100分，然后按标准评估计分。（3）督查依据：对受检单位的督查依据为《执业医师法》、《四川省卫生厅病历评审标准》、《一级医院质量评审标准》、〈卫生部处方管理办法》等相关法律法规。

二、督查结果

（一）督查样本量：42个医疗机构共抽查门诊病历380本、处方4500份。

（二）督查得分（见附表）1、门诊病历：（1）乡镇公立卫生院，公立卫生院分院、门诊部最高分96分，最低80分，平均分为88.46分。（2）社区卫生服务中心最高分93分，最低90分，平均91.33分.（3）驻市医疗机构中最高分96分，最低84分，平均91.83分.（4）民营医疗机构最高分96分，最低70分，平均88.80分。(5)全市平均89.75分。2、处方：（1）乡镇公立卫生院，公立卫生院分院、门诊部最高分96分，最低80分，平均分为86.94分。（2）社区卫生服务中心最高分97分，最低94分，平均95.5分。（3）驻市医疗机构中最高分98分，最低90.5分，平均94.42分。（4）民营医疗机构最高分93.5分，最低84.5分，平均87.25分。(5)全市平均90.62分。

三、存在问题

（一）门诊病历书写管理中存在的问题1、登记住址不详细、不规范；2、症状、体征记录不全，描述不精练、不规范、不准确；3、部分单位无体格检查和辅助检查记录，化验单不交付病人，部分诊断无辅助检查、流行病学依据；4、部分单位诊断项目缺项，诊断用语不规范，滥用缩写病名，随意用习惯性用语和辅助检查结果作诊断结果，如诊断为“子宫肌炎”；5、处理项目书写不规范。（二）处方书写管理中存在的问题1、普遍存在前记、后记不规范、不完整；2、处方书写缺项严重，如无诊断、无药剂人员签名、无剂形、无每种药的含量；3、普遍存在不规范使用药品通用名；4、普遍存在单页处方药品数量超过规定数量，个别达17种之多；5、合理用药有待进一步改进，存在滥用抗生素和激素现象，如静脉用抗生素2-3联后，还口服2联抗生素；个别医生几乎每张处方都用激素，连外伤病人都在使用激素。

（三）医院质量管理方面存在的问题1、全市各医疗机构目前所使用的门诊病历登记本、处方格式极不规范，五花八门，个别医院同时使用三种类型的处方；2、部分医院内部质量管理形同虚设，存在着盲目发展业务，片面追求经济收益，而忽视、放松自身医疗质量管理；3、全市医院质量管理组织机构建设、制度建设力度，管理力度不足，有待进一步加强；4、医护人员相关法律法规知识、业务知识匮乏。

四、评价和建议1、此次督查中发现，通过前期的医疗质量督查，各医疗机构都不同程度的加强了医疗质量管理工作，质量控制运行力度有了新的提高，绝大多数医疗机构的医学文书书写、管理和合理用药较以前有明显的好转。2、门诊病历、处方是医疗机构诊疗活动的重要组成部分，也是实施医疗质量管理的主要衡量指标，在目前全市医疗质量管理工作中，由于绝大多数医疗机构往往只注重于经济收益和业务开展，而忽视了对医疗质量管理中具体指标的控制。大多数医疗机构的质控科室和质控人员没有真正的发挥制衡作用，质量管理制度没有纳入医院绩效考核体系中，更没有与医护人员经济收益挂钩。存在着医院内部质量管理运行“留于形式”、“走过场”和业务建设、质量管理“一手硬、一手软”现象。形成了难以逾越的医疗缺陷和医疗隐患。为此，相关职能科室一是要强化医疗机构质量管理、组织机构建设；二是要加大质量控制制度建设力度；三是要结合我市医疗卫生事业的特点，制定科学的、操作性强的质量控制指标体系和考核体系；四是卫生执法监督所要建立对医疗机构质量管理的定期执法检查制度。3、相关职能科室要严格依照《四川省卫生厅病历评审标准》、《一级医院质量评审标准》、《卫生部处方管理办法》等相关法律法规，统一全市医疗机构门诊病历、规范化处方的格式，严格禁止擅用非规范化格式的门诊病历和处方。4、加大全市医护人员的法律法规知识和业务知识培训力度。针对存在的问题：一是职能科室要认真按照局“QX3素质提升工程”和继续教育有关要求，做好各级各类专业技术人员的培训规划、计划、组织安排；二是各医疗机构必须将本单位各级各类专业技术人员的学历教育、技能培训纳入单位内部目标管理重要内容，把专业技术岗位设置与素质提升、继续教育有机结合起来，严格兑现奖惩；三是各医疗机构专业技术人员应积极、主动加强自身业务、技能培训和学习，不断提高专业技术水平，适应学科建设的发展；四是各医疗机构应建立切合自身实际情况的医疗质量自查评价体系，将自查评价工作制度化、定期运行，自查评价应与医护人员的绩效考核、经济收益挂钩予以奖惩。

二00八年四月二十二日按照20*年目标工作安排和1季度医疗质量督查工作方案，医疗质量督查小组于20*年3月15日---4月21日，对全市医疗机构实施了医疗质量督查工作。现将有关情况总结如下：

一、督查工作内容及方法

1、督查对象（42个）（1）建制乡镇公立卫生院(17个):中兴公立卫生院、青城山公立卫生院、蒲阳公立卫生院、天马公立卫生院、幸福公立卫生院、崇义公立卫生院、翠月湖公里卫生院、柳街公立卫生院、石羊公立卫生院、胥家公立卫生院、向峨公立卫生院、大观公立卫生院、安龙公立卫生院、玉堂公立卫生院、虹口公立卫生院、紫坪铺公立卫生院、聚源公立卫生院；（2）公立卫生院分院、门诊部(8个):金凤、土桥、大乐、沿江、徐渡、驾虹、两河、青城山管理局；（3）社区卫生服务中心(3个):解放社区卫生服务中心、平义社区卫生服务中心、奎光社区卫生服务中心；（4）驻市医疗机构（6个）：水电十局职工医院、林业中心医院、糖尿病专科医院、宁江医院、岷江医院、成都医学院附院；（5）民营医疗机构（8个）：甲亢专科医院、兴开骨伤专科医院、嘉昊眼科医院、B超特检中心、红十字会医院、沿江肝胆专科医院、口腔医院、健体特检医院。

2、严格按照20*年目标任务和成都市“关于医疗质量巡回督导工作”的要求，详细制定了1季度医疗质量督查方案，明确督查内容、督查依据、督查方法。（1）督查内容：受检单位医疗机构门诊病历书写、管理质量，处方书写、管理质量。（2）督查方法：本着公平、公正和全覆盖、循环式的原则对受检单位进行督查。随机抽查受检单位受检之日前30日内所有医生门诊登记本1本，处方100-200份。二项督查项目设定为各100分，然后按标准评估计分。（3）督查依据：对受检单位的督查依据为《执业医师法》、《四川省卫生厅病历评审标准》、《一级医院质量评审标准》、〈卫生部处方管理办法》等相关法律法规。

二、督查结果

（一）督查样本量：42个医疗机构共抽查门诊病历380本、处方4500份。

（二）督查得分（见附表）1、门诊病历：（1）乡镇公立卫生院，公立卫生院分院、门诊部最高分96分，最低80分，平均分为88.46分。（2）社区卫生服务中心最高分93分，最低90分，平均91.33分.（3）驻市医疗机构中最高分96分，最低84分，平均91.83分.（4）民营医疗机构最高分96分，最低70分，平均88.80分。(5)全市平均89.75分。2、处方：（1）乡镇公立卫生院，公立卫生院分院、门诊部最高分96分，最低80分，平均分为86.94分。（2）社区卫生服务中心最高分97分，最低94分，平均95.5分。（3）驻市医疗机构中最高分98分，最低90.5分，平均94.42分。（4）民营医疗机构最高分93.5分，最低84.5分，平均87.25分。(5)全市平均90.62分。

三、存在问题

（一）门诊病历书写管理中存在的问题1、登记住址不详细、不规范；2、症状、体征记录不全，描述不精练、不规范、不准确；3、部分单位无体格检查和辅助检查记录，化验单不交付病人，部分诊断无辅助检查、流行病学依据；4、部分单位诊断项目缺项，诊断用语不规范，滥用缩写病名，随意用习惯性用语和辅助检查结果作诊断结果，如诊断为“子宫肌炎”；5、处理项目书写不规范。（二）处方书写管理中存在的问题1、普遍存在前记、后记不规范、不完整；2、处方书写缺项严重，如无诊断、无药剂人员签名、无剂形、无每种药的含量；3、普遍存在不规范使用药品通用名；4、普遍存在单页处方药品数量超过规定数量，个别达17种之多；5、合理用药有待进一步改进，存在滥用抗生素和激素现象，如静脉用抗生素2-3联后，还口服2联抗生素；个别医生几乎每张处方都用激素，连外伤病人都在使用激素。

（三）医院质量管理方面存在的问题1、全市各医疗机构目前所使用的门诊病历登记本、处方格式极不规范，五花八门，个别医院同时使用三种类型的处方；2、部分医院内部质量管理形同虚设，存在着盲目发展业务，片面追求经济收益，而忽视、放松自身医疗质量管理；3、全市医院质量管理组织机构建设、制度建设力度，管理力度不足，有待进一步加强；4、医护人员相关法律法规知识、业务知识匮乏。

四、评价和建议1、此次督查中发现，通过前期的医疗质量督查，各医疗机构都不同程度的加强了医疗质量管理工作，质量控制运行力度有了新的提高，绝大多数医疗机构的医学文书书写、管理和合理用药较以前有明显的好转。2、门诊病历、处方是医疗机构诊疗活动的重要组成部分，也是实施医疗质量管理的主要衡量指标，在目前全市医疗质量管理工作中，由于绝大多数医疗机构往往只注重于经济收益和业务开展，而忽视了对医疗质量管理中具体指标的控制。大多数医疗机构的质控科室和质控人员没有真正的发挥制衡作用，质量管理制度没有纳入医院绩效考核体系中，更没有与医护人员经济收益挂钩。存在着医院内部质量管理运行“留于形式”、“走过场”和业务建设、质量管理“一手硬、一手软”现象。形成了难以逾越的医疗缺陷和医疗隐患。为此，相关职能科室一是要强化医疗机构质量管理、组织机构建设；二是要加大质量控制制度建设力度；三是要结合我市医疗卫生事业的特点，制定科学的、操作性强的质量控制指标体系和考核体系；四是卫生执法监督所要建立对医疗机构质量管理的定期执法检查制度。3、相关职能科室要严格依照《四川省卫生厅病历评审标准》、《一级医院质量评审标准》、《卫生部处方管理办法》等相关法律法规，统一全市医疗机构门诊病历、规范化处方的格式，严格禁止擅用非规范化格式的门诊病历和处方。4、加大全市医护人员的法律法规知识和业务知识培训力度。针对存在的问题：一是职能科室要认真按照局“QX3素质提升工程”和继续教育有关要求，做好各级各类专业技术人员的培训规划、计划、组织安排；二是各医疗机构必须将本单位各级各类专业技术人员的学历教育、技能培训纳入单位内部目标管理重要内容，把专业技术岗位设置与素质提升、继续教育有机结合起来，严格兑现奖惩；三是各医疗机构专业技术人员应积极、主动加强自身业务、技能培训和学习，不断提高专业技术水平，适应学科建设的发展；四是各医疗机构应建立切合自身实际情况的医疗质量自查评价体系，将自查评价工作制度化、定期运行，自查评价应与医护人员的绩效考核、经济收益挂钩予以奖惩。

二00八年四月二十二日按照20*年目标工作安排和1季度医疗质量督查工作方案，医疗质量督查小组于20*年3月15日---4月21日，对全市医疗机构实施了医疗质量督查工作。现将有关情况总结如下：

一、督查工作内容及方法

1、督查对象（42个）（1）建制乡镇公立卫生院(17个):中兴公立卫生院、青城山公立卫生院、蒲阳公立卫生院、天马公立卫生院、幸福公立卫生院、崇义公立卫生院、翠月湖公里卫生院、柳街公立卫生院、石羊公立卫生院、胥家公立卫生院、向峨公立卫生院、大观公立卫生院、安龙公立卫生院、玉堂公立卫生院、虹口公立卫生院、紫坪铺公立卫生院、聚源公立卫生院；（2）公立卫生院分院、门诊部(8个):金凤、土桥、大乐、沿江、徐渡、驾虹、两河、青城山管理局；（3）社区卫生服务中心(3个):解放社区卫生服务中心、平义社区卫生服务中心、奎光社区卫生服务中心；（4）驻市医疗机构（6个）：水电十局职工医院、林业中心医院、糖尿病专科医院、宁江医院、岷江医院、成都医学院附院；（5）民营医疗机构（8个）：甲亢专科医院、兴开骨伤专科医院、嘉昊眼科医院、B超特检中心、红十字会医院、沿江肝胆专科医院、口腔医院、健体特检医院。

2、严格按照20*年目标任务和成都市“关于医疗质量巡回督导工作”的要求，详细制定了1季度医疗质量督查方案，明确督查内容、督查依据、督查方法。（1）督查内容：受检单位医疗机构门诊病历书写、管理质量，处方书写、管理质量。（2）督查方法：本着公平、公正和全覆盖、循环式的原则对受检单位进行督查。随机抽查受检单位受检之日前30日内所有医生门诊登记本1本，处方100-200份。二项督查项目设定为各100分，然后按标准评估计分。（3）督查依据：对受检单位的督查依据为《执业医师法》、《四川省卫生厅病历评审标准》、《一级医院质量评审标准》、〈卫生部处方管理办法》等相关法律法规。

二、督查结果

（一）督查样本量：42个医疗机构共抽查门诊病历380本、处方4500份。

（二）督查得分（见附表）1、门诊病历：（1）乡镇公立卫生院，公立卫生院分院、门诊部最高分96分，最低80分，平均分为88.46分。（2）社区卫生服务中心最高分93分，最低90分，平均91.33分.（3）驻市医疗机构中最高分96分，最低84分，平均91.83分.（4）民营医疗机构最高分96分，最低70分，平均88.80分。(5)全市平均89.75分。2、处方：（1）乡镇公立卫生院，公立卫生院分院、门诊部最高分96分，最低80分，平均分为86.94分。（2）社区卫生服务中心最高分97分，最低94分，平均95.5分。（3）驻市医疗机构中最高分98分，最低90.5分，平均94.42分。（4）民营医疗机构最高分93.5分，最低84.5分，平均87.25分。(5)全市平均90.62分。

三、存在问题

（一）门诊病历书写管理中存在的问题1、登记住址不详细、不规范；2、症状、体征记录不全，描述不精练、不规范、不准确；3、部分单位无体格检查和辅助检查记录，化验单不交付病人，部分诊断无辅助检查、流行病学依据；4、部分单位诊断项目缺项，诊断用语不规范，滥用缩写病名，随意用习惯性用语和辅助检查结果作诊断结果，如诊断为“子宫肌炎”；5、处理项目书写不规范。（二）处方书写管理中存在的问题1、普遍存在前记、后记不规范、不完整；2、处方书写缺项严重，如无诊断、无药剂人员签名、无剂形、无每种药的含量；3、普遍存在不规范使用药品通用名；4、普遍存在单页处方药品数量超过规定数量，个别达17种之多；5、合理用药有待进一步改进，存在滥用抗生素和激素现象，如静脉用抗生素2-3联后，还口服2联抗生素；个别医生几乎每张处方都用激素，连外伤病人都在使用激素。

（三）医院质量管理方面存在的问题1、全市各医疗机构目前所使用的门诊病历登记本、处方格式极不规范，五花八门，个别医院同时使用三种类型的处方；2、部分医院内部质量管理形同虚设，存在着盲目发展业务，片面追求经济收益，而忽视、放松自身医疗质量管理；3、全市医院质量管理组织机构建设、制度建设力度，管理力度不足，有待进一步加强；4、医护人员相关法律法规知识、业务知识匮乏。

四、评价和建议1、此次督查中发现，通过前期的医疗质量督查，各医疗机构都不同程度的加强了医疗质量管理工作，质量控制运行力度有了新的提高，绝大多数医疗机构的医学文书书写、管理和合理用药较以前有明显的好转。2、门诊病历、处方是医疗机构诊疗活动的重要组成部分，也是实施医疗质量管理的主要衡量指标，在目前全市医疗质量管理工作中，由于绝大多数医疗机构往往只注重于经济收益和业务开展，而忽视了对医疗质量管理中具体指标的控制。大多数医疗机构的质控科室和质控人员没有真正的发挥制衡作用，质量管理制度没有纳入医院绩效考核体系中，更没有与医护人员经济收益挂钩。存在着医院内部质量管理运行“留于形式”、“走过场”和业务建设、质量管理“一手硬、一手软”现象。形成了难以逾越的医疗缺陷和医疗隐患。为此，相关职能科室一是要强化医疗机构质量管理、组织机构建设；二是要加大质量控制制度建设力度；三是要结合我市医疗卫生事业的特点，制定科学的、操作性强的质量控制指标体系和考核体系；四是卫生执法监督所要建立对医疗机构质量管理的定期执法检查制度。3、相关职能科室要严格依照《四川省卫生厅病历评审标准》、《一级医院质量评审标准》、《卫生部处方管理办法》等相关法律法规，统一全市医疗机构门诊病历、规范化处方的格式，严格禁止擅用非规范化格式的门诊病历和处方。4、加大全市医护人员的法律法规知识和业务知识培训力度。针对存在的问题：一是职能科室要认真按照局“QX3素质提升工程”和继续教育有关要求，做好各级各类专业技术人员的培训规划、计划、组织安排；二是各医疗机构必须将本单位各级各类专业技术人员的学历教育、技能培训纳入单位内部目标管理重要内容，把专业技术岗位设置与素质提升、继续教育有机结合起来，严格兑现奖惩.