医保局管理科上年工作总结

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2013年上半年，保险管理科在上级业务主管部门的直接指导下，在局领导的统筹安排下，围绕提升创业服务水平的要求，以完善制度、创新机制为主线，以强化管理、优化服务为重点，不断夯实工作基础，经过科里人员的积极学习、努力进取，自身业务素质不断提升，业务经办能力得到显著提高，服务质量进一步增强，服务流程进一步规范，较好地完成了各项工作任务。从整体上看，医疗、工伤、生育保险覆盖面不断扩大，参保人群的各种待遇得到了较好地保障。现将半年来所做的工作及不足之处总结如下：：

1、医疗、工伤、生育保险参保、续保工作：截止目前，我市城镇职工医疗保险参保续保人数23198人，其中老红军3人，离休干部与建老人员47人，遗孀16人，二乙军人58人，较去年年底增加3842人；工伤保险64个单位共计4475人参保，生育保险29个单位共计1148人参保。

年初，我们向各参保单位送发了《关于做好2013年度城镇职工医疗保险参保工作的通知》、《关于做好2013年度工伤生育保险工作的通知》，敦促各相关参保单位前来办理好三种保险；3月份，经过调查摸底、资料整理、审核上报，我们顺利完成了2010年度国有已关闭、破产、改制企业和困难企业职工参加医疗保险的审核上报工作；5月份，按照省文件要求，及时对老工伤人员进行了调查摸底，审核上报，圆满完成了此项工作。

2、医务监管工作：上半年，我市职工医疗、工伤、生育保险运行平稳，各定点医疗机构进一步加强和规范了服务质量和信用等级管理，有力地保障了参保职工的各项待遇，未发现有违反医疗、工伤、生育保险政策的人和事发生。截止目前，我市共有职工门诊33699人次，基金支付27万元；972人次住院，基金支付371万元；转院198人次，基金支付168万元、工伤对象33人次、生育对象4人次享受了相关的保险待遇。

3、团险理赔工作：我们对2010年度发生的、积存下来的超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，向中国人寿保险分公司提出了理赔申请，2010年共有65人合计280万元，目前有26位参保人员的费用共145万元得到了理赔，还有39位人员的费用正在审核理赔中。对于2013年上半年以来发生的22例超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，我们正着手向保险公司申请理赔。

虽然我们尽了最大的努力，做了大量的工作，但与上级的要求还存在很大差距，在医疗、工伤、生育保险扩面征缴方面，特别是工伤、生育保险方面，还有许多困难需要我们去克服，还有许多问题需要我们去解决，主要表现在以下几个方面：

1、参保续保进展缓慢。从目前统计数据来看，三种保险参保续保工作进展缓慢，力度不大，成绩不太理想。有不少单位虽经我们发送文件、发催缴通知、电话催办等途径，但他们仍旧不来我局办理参保续保工作。直至我们采取冻结医保IC卡职工享受不到待遇才来；报送的相关资料老是存在这类那类的问题；还有，业务人员相关业务不熟练，没能把握好各个环节，常常出现纰漏。

2、工伤保险基金运行已出现危机。我市工伤保险基金还是依靠历年来的积存下来的100多万，至目前已经告罄，捉襟见肘了，主要是因为新的工伤保险条例把一些原本不属于基金支付范围的费用纳入基金支付，增加了支出。

3、医务监督监管乏力。我市职工定点医疗机构局限于市内几家，大部分卫生院因种种原因都还未安装读卡器、部分参保人员未领取到医保IC卡，在参保人员生病住院时只能先用现金支付，出院后再报帐，存在监管漏洞；现在又实行医保一卡通，而我们有限的工作人员无法分身去监管。下半年，我们将对所有定点医疗机构进行不定期检查和抽查。

2013年下半年，我们计划在现有的基础上，通过“加强科室效能建设，提升创业服务水平”，早计划，早着手，打好2013年度社会保险扩面征缴工作尤其是工伤保险的攻坚战。为此，下半年的工作重点就是：

1、继续加大加强各种社会保险的宣传、扩面力度，利用各种新闻媒体和有效的方式、方法，大力宣传我市的各种保险政策，宣传进企业、进单位、进社区；联合各相关单位等部门，利用一切可以利用的积极因素，推进我市社会保险扩面征缴工作，力争全面完成上级下达的各项工作任务。

2、加强学习，提高自身业务素质，熟练掌握医疗、工伤、生育保险的有关业务知识，做好各项保险的宣传、参保及保费的征缴工作。下半年，我们计划在局里领导的带领下，组织科里的业务人员去好的县市或上级单位参加学习培训。

3、扩大医疗、工伤、生育保险定点医疗机构覆盖面，进一步加强对定点医疗机构服务质量的监管。我市的一些卫生院，不愿纳入定点医疗机构，不愿承担相关责任和义务，参保职工对此颇有微词。社会保险的各项政策最终能否落实到位，这就需要我们对定点机构进行合理的设置和规范的管理。我们将采取定期与不定期，抽查与督查，暗访与明查，奖与罚等方式，确保医疗保险朝着健康、平稳、顺利的方向发展。