城镇居民医疗保险实施意见

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为了贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见》和《陕西省人民政府关于贯彻＜国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见＞的实施意见》精神，建立覆盖全市城镇居民的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，特制定商洛市城镇居民基本医疗保险实施意见。

一、城镇居民基本医疗保险的目标和原则

（一）城镇居民基本医疗保险的目标。全面贯彻国务院、省人民政府关于城镇居民医疗保险试点工作指导意见精神，积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，*年底50%居民参保，*年70%居民参保，2010年80%居民参保，2011年力争全覆盖，实现应保尽保。

（二）城镇居民基本医疗保险的原则。坚持城乡统筹兼顾,城乡基本医疗保险同步发展;筹资标准与经济发展水平相适应；以收定支、收支平衡、略有节余;家庭缴费为主，政府适当补助；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；实行缴费年限与享受待遇水平适当挂钩，鼓励城镇居民连续参保。

二、城镇居民基本医疗保险的参保范围和统筹层次

（三）覆盖范围。凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民，中、小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（四）统筹层次。城镇居民基本医疗保险实行“市级统筹，分级管理，县区经办，逐步推进”模式，全市执行统一的政策和标准。

三、城镇居民基本医疗保险的基金筹集与使用

（五）城镇居民基本医疗保险基金的筹集原则。根据商洛市经济发展水平和居民家庭及市县区财政承受能力，城镇居民基本医疗保险基金筹资以家庭缴费为主，政府适当补助。

（六）城镇居民基本医疗保险费统筹标准。城镇居民基本医疗保险费统筹标准为每人每年242元。其中居民个人每年缴纳150元，中央财政补助40元，省财政补助28元，市财政补助6元，县区财政补助18元。

对于享受城市低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人，个人每年缴纳80元，中央财政补助70元，省财政补助49元，市财政补助11元，县区财政补助32元。

学生儿童基本医疗保险统筹标准为每人每年110元。其中学生儿童家庭每人每年缴纳18元，中央财政补助40元，省财政补助28元，市财政补助6元，县区财政补助18元。

对于家庭中享受低保的学生儿童或重度残疾儿童每人每年缴费6元，中央财政补助45元，省财政补助31.5元，市财政补助7元，县区财政补助20.5元。

丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员的个人缴费部分由县区政府全额给予补助，所需资金从城市医疗救助资金中列支。

（七）基金使用范围。城镇居民基本医疗保险不设立个人帐户，所有保险基金均纳入统筹基金，统筹金主要用于支付参保人员住院、急诊抢救治疗及门诊特殊病种符合基金支付范围的医疗费用。

（八）随着经济社会发展和居民生活水平的提高，城镇居民基本医疗保险费标准需调整时，由市劳动和社会保障局和市财政局提出具体方案，报市政府研究决定。

四、缴费办法

（九）城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度征缴，*年度7月1日至10月1日为本年度医疗保险费缴费期，以后每年10月1日至12月10日为下年度医疗保险费缴费期，居民可持本人身份证，户口薄，以及同一户口薄上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保登记和缴费手续。

（十）持有《商洛市城镇居民最低生活保障金领取证》的居民，持本人身份证、户口薄、上月领取低保金发放存折到户籍所在社区劳动保障工作站办理居民基本医疗保险登记和缴费手续。低收入家庭中60周岁以上的老年人，可持民政部门开具的相关证明、本人身份证、户口薄到户籍所在社区劳动保障工作站办理居民基本医疗保险登记和缴费手续。享受居民基本医疗保险补助的低保人员资格实行年审制。

（十一）持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员，凭本人身份证、户口薄，到户籍所在社区劳动保障工作站办理居民基本医疗保险登记和缴费手续。丧失劳动能力的重度残疾人，持残联出具的相关证明、本人身份证、户口薄，到户籍所在社区办理居民医疗保险登记和缴费手续。

（十二）商洛市城镇居民基本医疗保险从*年7月1日起实施，*年7月1日后参保或参保后中途断保需续保的居民，按年度或半年度缴纳基本医疗保险费。

（十三）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，可参加城镇职工基本医疗保险，缴费年限可合并计算。其中参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限满15年，达到退休年龄的，可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。

（十四）参保人员连续缴费5年以上，可适当提高医疗保险待遇。

五、医疗保险待遇

（十五）商洛市城镇居民基本医疗保险待遇在政策规定范围内基金平均支付比例为50%。连续缴费5年以上，每年提高医疗保险待遇2个百分点，最高提高医疗保险待遇10个百分点。

（十六）商洛市城镇居民基本医疗保险待遇设立等待期。*年10月1日前参保缴费的居民其基本医疗保险待遇不设等待期；*年10月1日以后参保或参保后中途断保需续保居民，其基本医疗保险待遇执行6个月等待期。学生儿童基本医疗保险待遇不设等待期。

（十七）参保居民住院期间发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准、审批程序等有关规定执行。

（十八）城镇居民基本医疗保险实行起付线。在本市境内住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区卫生服务中心150元；一级医院400元；二级医院500元；三级医院600元。居民在本市境外医院首次住院起付线按以下标准执行：一级医院500元；二级医院600元；三级医院700元。

（十九）城镇居民基本医疗保险参保居民探亲及经医疗保险经办机构批准转诊赴市外治疗发生的医疗费用、在非定点医疗机构就医的急诊费用，凭当地城镇居民基本医疗定点医院的医疗费用清单等有效单据到医疗保险经办机构结算。参保居民探亲或转外治疗的，经批准后，自付比例提高10个百分点。

（二十）住院医疗费实行年度最高支付限额。一个年度内居民住院费用医疗保险基金最高支付为20000元；学生儿童住院一般支付限额为30000元，特殊大病最高支付限额为50000元。

六、城镇居民基本医疗保险管理

（二十一）医疗服务管理。城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，鼓励参保居民在社区医疗服务中心和一级医疗服务机构首诊住院，因病情需要转入上级医院治疗者实行转院登记审批制度，起付线执行补差标准。急诊、抢救病人可以直接在就近医疗机构抢救治疗，病情稳定后转入定点医疗机构治疗，一周内告知所属的医疗保险经办机构。

（二十二）行政及经办管理。市、县区劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，市劳动保障行政部门负责政策制定、组织实施和监督管理，指导医疗保险经办机构工作。市社会保障事业管理局是城镇居民基本医疗保险业务经办机构，负责全市城镇居民基本医疗保险信息管理、基金筹资、基金使用管理和证卡的发放等业务工作；县区社会保障事业管理局作为市社会保障事业管理局的代办机构，行使本区域内城镇居民基本医疗保险的政策宣传、基金征缴、基本医疗保险待遇支付、参保信息及预付基金管理等职能，负责组织指导乡镇、街道劳动保障事务所（站）开展城镇居民基本医疗保险相关业务；乡镇、街道劳动保障事务所及社区劳动保障工作站在市、县区社会保障事业管理局的组织指导下承办具体业务工作，广泛开展政策宣传，及时掌握应参保人群动态，办理城镇居民基本医疗保险参保登记及缴费手续，做好城镇居民基本医疗保险证卡发放等工作。

（二十三）基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入市级“财政专户”实行“收支两条线”管理。在市级财政部门设立“财政专户”，在市、县区经办机构设立“收入待解户”和“支出户”。各级经办机构要严格按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的内控，确保基金安全。每年公布一次城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，每季度终了后十日内向同级财政部门和劳动保障主管部门报送季度执行情况报表，广泛接受社会监督。市、县区审计、财政、劳动和社会保障部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理、使用等环节的监督检查。城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹后，实行分县区核算，对于未完成当年城镇居民扩面、征缴任务的县区，如基金支出大于基金收入的，其基金缺口部分由该县区人民政府自行解决。

（二十四）充分发挥城市社区服务组织的作用。建立社区首诊和双向转诊制度，通过制定优惠政策引导参保人员小病在社区，大病到医院，康复回社区。加强社区劳动保障服务机构建设，做好基本医疗保险管理服务工作。将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，通过降低起付线、提高报销比例等措施，积极引导其有效利用社区卫生服务，将常见病、多发病解决在基层。

七、保证制度可衔接性

（二十五）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保障制度，在城镇居民医疗保障制度建立过程中，要统一规划、统一政策、统一经办，要区分不同人群，实施不同的制度安排，采取不同的筹资途径和比例，使其享受相应医疗保障待遇标准。保证城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度更具开放性、包容性、灵活性和可衔接性。

八、加强组织领导

（二十六）市、县区要成立城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，负责组织协调指导试点工作。市城镇居基本医疗保险试点工作领导小组负研究制定相关政策及配套文件起草，指导县区开展工作，督促相关部门开展宣传培训、强化社区平台建设、信息管理升级改造，落实财政补助资金，及时协调解决工作中遇到的困难和问题。县区城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组负责统一政策落实，及时协调解决工作中遇到的困难和问题，定期上报工作开展情况，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展。

（二十七）明确各部门职责，制定配套政策。市劳动保障部门要会同发展改革、财政、编制、卫生、民政、教育和药品监督等部门制定相关配套政策和措施。各部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

（二十八）精心组织，稳妥推进。城镇居民基本医疗保险制度建设，关系到全市城镇居民的切身利益，必须认真研究试点过程中出现的新情况、新问题，要大胆探索解决问题的办法，积极稳妥推进城镇居民基本医疗保险工作。

（二十九）本实施意见从*年7月1日起施行。