合作医疗意见

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各县市人民政府，州政府各局委、各直属机构：

20*年，全州8县市全面推行了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），全州农民参合率、参合农民的医疗补偿受益面、参合农民住院医药费用补偿率、合作医疗资金使用情况等几项主要数据指标均高于全省平均水平。根据省新型农村合作医疗协调领导小组办公室要求和《*自治州人民政府办公室关于积极推进新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（州政办发〔20*〕23号）精神，经州人民政府同意，现就完善20*年新型农村合作医疗工作提出如下意见：

一、工作原则

（一）以收定支、略有结余的原则。由于各县市人口数量、参合率、筹资总量以及参合人的医疗需求不同，补偿水平有一定的区别。各县市要结合实际，不能盲目追求低门槛、高补偿比例，适时调整、完善方案。同时在提足风险基金、正常运行的情况下，年度资金（指统筹资金）节余率要控制在10%左右。

（二）相对稳定和连续性原则。各县市要根据州政办发〔20*〕23号精神，调整和完善各自实施方案，一是不能损害参合人的既得利益，调整幅度不宜过大；二是相对稳定相关政策和合作医疗运转工作；三是保持相对平衡，县市之间政策差别不宜过大。

（三）系统性原则。既要考虑到参合农民的实际利益，又要考虑到合作医疗资金总量有限、支付能力有限问题；既要考虑到尽量扩大参合农民的受益面，又要考虑到提高参合人住院医疗费用的补偿率，也要考虑到参合农民的大病统筹。各县市要合理确定起付标准、补偿比例、最高限额补偿标准、特殊疾病门诊治疗补偿标准及其病种限制等几项重要指标。

（四）低水平、广覆盖原则。要从实际情况出发，遵循低水平、广覆盖原则，使更多的参合人受益，有效缓解农民看病难、看病贵问题。

二、调整内容

（一）新农合补助模式。仍然实行“住院统筹补偿为主，设立家庭门诊帐户、特殊疾病门诊治疗补偿为辅”的补偿模式。

（二）科学合理分配资金。合作医疗资金分为统筹资金、家庭门诊帐户资金和风险基金三大块。按年人平50元资金总量计算，家庭门诊帐户人平提取6—8元，占年度资金总量的12—16%；风险基金从每年资金总量中提取4-5%，连续三年提足15%后，第四年不再提取；其余部分全部为统筹资金。统筹资金用于参合人的住院补偿、特殊疾病门诊治疗补偿和住院分娩定额补偿等。

（三）合理调整起付线、补助比例、最高限额补偿标准。

1、起付线。20*年，全州新农合起付标准按照州内一、二、三级医院和省级医院四个档次，分别确定为100元、200元、400元、600元等。

2、补助比例。20*年，按照州内一、二、三级医院和省级医院四个档次，分别确定为60%、50%、30%、20%。鼓励参合农民一般疾病尽量在基层医院住院治疗；参合人在州内毗邻县市同级医疗机构就医的，享受本县市同级补偿待遇。长期在外务工的参合人，须在外地医院就医的，报销比例可在州内同级医院报销比例的基础上向下适度浮动（下浮比例由各县市自行确定）。

3、最高限额补偿标准。20*年，我州新农合最高限额补偿标准控制在8000—15000元范围内。

（四）合理确定特殊疾病范围及补偿标准。20*年，5种疾病列入特殊疾病补助范围。20*年，各县市可根据资金结余情况扩大到10—15种（由县市自行确定），补偿标准为每人每年400—500元。

三、运行要求

（一）实行实施方案审核制度。县市调整后的实施方案草案，要先报州新农合管理办公室审核，审核符合要求后，再报省合管处审核认可后，再提交县市合管委员会、县市政府常务会讨论通过并行文，报州合管办和省合管处备案。

（二）重新调整新农合定点医疗机构。新农合定点医疗机构除村卫生室外，只能选择国有的非营利性医疗机构。各类门诊部、医务室、卫生室及带有租赁承包性质的医疗机构不能确定为住院补偿和特殊疾病门诊补偿的定点医疗机构。未取得《母婴保健服务执业许可证》的医疗机构，不能确定为住院分娩定额补偿的定点医疗机构。

（三）切实加大新农合定点医疗机构的监管力度。加大对定点医疗机构监督管理力度，建立健全各项管理规章制度，完善监管措施，定期对定点医疗机构进行检查、考核和评估。按照《湖南省定点医疗机构管理办法》要求，对评估中发现次均住院费用增长过快的定点医疗机构，要进行专项审核。审核中发现以不正当手段套取合作医疗资金的，按照《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理及责任人员处分规定》进行严肃查处，对直接责任人按照干部管理权限进行处分，对定点医疗机构实行限期整改，情节严重的，取消定点医疗机构资格，并按照相关法律法规进行经济处罚。

（四）进一步加强审核工作。一是加强住院医疗费用审核，严格定点医疗机构住院病人次均费用，一级医院应控制700元以内，二级医院应控制在2000元以内，三级医院应控制在4500元以内。二是加强住院标准审核，防止参合人与医院勾结挂床住院，增加新农合经费开支负担。三是加强目录外用药和目录外检查控制审核。目录外用药，按一、二、三级医院分别控制在5%、10%、15%以内；目录外检查，要实行严格的审批制度。四是加强定点医疗机构诊疗过程中的用药、检查、收费的合理性审核，发现乱用药、乱检查、乱收费的现象，一经查实，按新农合相关规定，严肃处理。五是严格审核责任制度。凡是不能在新农合报销的项目、病种及相关情况坚决不予报销，定点医院已给参合人兑付了的由定点医院承担负责。

（五）切实加强基金监管。继续坚持基金专户管理、封闭运行原则，实现钱帐分离、管用分离。进一步完善基金运行管理模式，加强基金的审计监管，切实防范基金风险。