医保门诊病种管理意见

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各地级以上市劳动保障局（东莞市社会保障局）：

为加强和规范基本医疗保险门诊特定病种的管理，根据《*省城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组关于建立城镇职工基本医疗保险制度若干指导原则的通知》（粤医改[*]7号）精神，提出如下指导意见：

一、门诊特定病种概念

门诊特定病种是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经各地级以上市医疗保险行政管理部门确定，在门诊治疗的费用可以由统筹基金支付的疾病。

二、确定基本医疗保险门诊特定病种的原则

（一）确定基本医疗保险门诊特定病种应向治疗周期长、发病率和死亡率高的病种倾斜。

（二）病情相对稳定，但必须长期接受门诊治疗，否则会恶化。

（三）要本着定性准确、慎重考虑的原则，严格界定特定病种及其并发症的门诊治疗范围。

（四）应充分考虑统筹基金的承受能力，坚持循序渐进、逐步纳入的原则。

三、申请程序

（一）各统筹地区根据当地医疗机构的情况，原则上必须确定门诊特定病种诊断医院，并由诊断医院的2名副主任医师职称以上医师在体检表上同时签名，医务科加盖公章。

（二）参保人享受门诊特定病种的申请。参保人员如患有当地所确定的门诊特定疾病，可向当地医疗保险经办机构申请享受门诊特定病种的医疗待遇，并办理有关手续。

（三）建立门诊特定病种复查制度。医疗保险经办机构应建立复查制度，对享受门诊特定病种的参保人，定期进行复查，复查结果作为享受相关医保待遇的依据。

四、医疗待遇

（一）纳入门诊特定病种范围的疾病治疗所使用药品及治疗项目必须与该疾病治疗相符，所发生的费用纳入统筹基金支付范围；与治疗不相符的药品和治疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。

（二）统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，必须严格执行《*省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《*省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《*省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定，规定以外的医疗费用，统筹基金不予支付。

（三）统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用，一并计算在统筹基金年度累计支付最高限额内。

五、结算办法

原则上采用年度限额支付的办法，各地应充分考虑统筹基金承受能力，科学严谨对门诊特定病种进行测算，合理确定统筹基金限额标准。

六、相关规定

（一）各统筹地区根据本指导意见有关规定和参考范围，结合本地实际情况制订门诊特定病种具体管理办法和具体病种范围。

（二）各地要加强管理，规范审批手续。发现诊断医师有违规行为的，应停止该医师接诊参保病人资格，情节严重的，应停止该定点医院的定点资格；参保人如造假的，要追回所支付的费用。

（三）各地制定的具体管理办法和病种范围，报省劳动保障厅备案。