新型农村合作医疗方案意见

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目前，我市已全面建立新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗），实现了预定的发展目标，有效地减轻了全市农民群众的医疗费用负担。从*年起，全市实行了统一的农村合作医疗工作方案，进一步完善了农村合作医疗管理体制，逐步缩小了城乡居民之间医疗保障差距。为进一步做好我市新型农村合作医疗工作，按照省的要求，现在《*市*年新型农村合作医疗工作实施方案》的基础上，结合我市实际，提出如下指导意见。

一、进一步提高参合率

*年我市新型农村合作医疗工作，以“全面规范新型农村合作医疗制度，创新运行机制，扩大受益面，提高保障水平，提高管理水平”为主题，基本实现所有农村人口都享有合作医疗或其他医保制度的保障。各县（市、区）农村人口参合率保持在90%以上，确保农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参加合作医疗。

二、建立稳定增长的筹资机制

*年每人年筹资标准达到60元以上，其中省财政补助资金每人35元，农民个人筹资标准为10元以上，市财政扶持每人6元，县（市、区）、乡镇财政扶持每人9元。*年，农民参合全部实行两档制，第2档以村为单位自愿参加，筹资标准不低于每人20元。2010年，农民个人筹资标准达到20元以上，各级财政扶持资金达到80元以上，合作医疗总筹资标准达到每人每年100元以上。农民缴交资金必须在上年12月份划入基金收入户，在当年1月份全部进入合作医疗财政基金专户。市、县（市、区）财政扶持资金在每年6月30日前全额划入合作医疗财政基金专户。各县（市、区）要在9月20日前向市财政局、卫生局报告当年农民个人缴纳资金和各级财政扶持资金的入户情况（附原始凭证复印件），并提出申请省财政合作医疗补助资金报告。

三、加强宣传发动工作

合作医疗运行年度从每年1月1日起至12月31日止，第四季度为下一年度合作医疗宣传发动期。各县（市、区）在每年8月份完成下年度合作医疗工作方案的修订。县级合作医疗方案须经市农村合作医疗办公室审定。各级农村合作医疗工作领导小组要定期召开会议，协调意见。县（市、区）、乡镇由政府召开农村合作医疗宣传发动工作会议，部署宣传发动工作。每年9月份完成宣传发动工作部署；10月至11月为集中宣传发动、向农户收款阶段；11月30日基本完成向农户收款的工作；12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。乡镇收缴农户的资金在12月上旬全部划入县合作医疗基金收入户。各类帮扶资金，同时划入基金收入户。12月中旬，各县（市、区）进行核查，查漏补缺。12月下旬，市组织检查，核实上报人数。各地实际参合人数，以参合人数名册、12月20日前划入基金收入户资金和电脑录入名单为准。

四、建立科学合理的补偿机制

坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则，建立科学合理的补偿机制。*年，合作医疗住院补偿比例镇级达到60%以上，县（市、区）级补偿比例达到40%以上，县外达到30%以上，补偿封顶线1档达到3万元，2档达到5万元。到2010年，合作医疗实际住院费用总补偿比例不低于40%，镇级补偿比例达到60%，县级补偿比例达到50%，县外达到40%。补偿封顶线达到3—5万元。将合作医疗补偿向中医药倾斜，在市内中医院住院者，报销比例可提高5—10%。最大限度发挥合作医疗基金效益，资金使用率达到当年筹资的90%左右。合理运用补偿起付线和补偿比例，引导参合农民在基层医疗机构就医。实行在乡镇卫生院、村卫生站合作医疗门诊补偿制度。计划生育内住院分娩一次补偿100—300元。

五、规范补偿报销方式

*年，参合农民在县（市、区）内定点医疗机构住院，全部采用即时补偿方式。2010年，市级定点医疗机构基本实行即时补偿。参合农民可以自主选择市内定点医疗机构住院，到市外定点医疗机构就医，实行转诊制度或报告制度（在外务工或探亲因病住院者，必须提供所在单位证明和医院住院科室电话号码）。主管部门定期与定点医疗机构结算，在协议规定的日期内拨付资金。经许可在外地就医的参合农民，凭住院费用收据、住院证明、费用清单、个人证件，在3个月内到乡镇经办机构办理补偿。认真落实农村合作医疗资金补偿登记制度，经办人员严格遵守合作医疗补偿报销制度和岗位责任制，工作绩效与考评挂钩。

六、建立严格的基金管理机制

合作医疗基金实行县级统筹，以县（市、区）为单位实行专户存储，统一管理，封闭运行。各县（市、区）建立严格的管理机制，确保基金安全。认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，严格查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假帐等行为。对上级下达的扶持资金必须在10日内划入基金专户，逾期不划入专户视为挪用。市级合作医疗主管部门每年对县级基金使用情况进行一次检查。县级农村合作医疗基金每年审计一次。县级设立农村合作医疗监督委员会，负责对合作医疗基金管理使用的监督检查。合作医疗基金管理实行责任追究制。

七、落实农村合作医疗政务公开工作

县（市、区）、乡镇、村对农民的合作医疗补偿及医疗救助情况每月公布一次。公布地点为县级定点医疗机构、乡镇政府和卫生院、村委会和卫生站，县（市、区）还必须在县公众网或卫生网上公布。公布内容包括受补偿人的姓名、住址、补偿金额和时间。资金收支、使用情况每季度公布一次。

八、加强对定点医疗机构的监督管理

落实定点医疗机构管理制度，加强对定点医疗机构监管，建立有效的费用控制机制。建立定点医疗机构准入制度，由主管部门与定点医疗机构签订服务协议，加强对定点医疗机构的管理，定期进行检查。定点医疗机构执行合作医疗基本药物目录、诊疗目录和收费价格标准，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。

九、完善新型农村合作医疗救助制度

继续完善县级农村合作医疗保障救助制度，帮助农村低保户、五保户、残疾人和贫困人口参加合作医疗。对合作医疗补偿之后仍有较大困难的人群实施医疗救助。《医疗救助实施办法》由各县（市、区）自行制定，将合作医疗制度与医疗救助制度相衔接。

十、建立稳定的管理经办机构和队伍

健全合作医疗管理机构，根据实际工作需要，落实人员编制和工作经费。卫生行政部门是农村合作医疗行政主管部门。县级设立农村合作医疗管理中心，配专职人员5—10人，承担具体经办业务工作。乡镇配农村合作医疗管理人员1—2人。合作医疗工作经费由本级财政按参合人数人均不低于1元的标准予以安排。

十一、实行信息化管理

合作医疗经办机构与定点医疗机构实行信息化管理，上网办理补偿。每年12月，必须将下年度参合人员名单全部输入电脑，参合人数以信息统计资料为准。参合人员在县内定点医疗机构住院，实行网上审核，即时补偿；在外地住院的，在指定经办机构实行网上报销。信息数据适时上传省合作医疗数据库，各级实行网上监控。合作医疗统计实行月报制度。

十二、加强组织领导

各级政府要把新型农村合作医疗纳入重要议事日程，纳入经济社会发展规划，纳入干部考核内容，明确政府及各部门的责任，做到认识到位、责任到位、措施到位。市级设立农村合作医疗协调机构。县级设立农村合作医疗管理委员会，由政府主要领导任主任，有关部门负责人为成员。管理委员会负责协调各部门之间的关系，部署合作医疗宣传发动工作，确定合作医疗方案，负责资金筹集和监督管理，确保我市新型农村合作医疗制度持续、健康发展。