乡镇农村合作医疗事业发展意见

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各乡镇人民政府，县府直属各单位：

为进一步推进我县新型农村合作医疗工作，根据省卫生厅《关于做好*年度农村合作医疗宣传、发动工作的指导意见》（粤卫合医〔*〕18号）文件精神，经县人民政府同意，现就做好我县*年度新型农村合作医疗工作提出如下意见：

一、工作目标

*年度农村合作医疗工作覆盖率目标是：要覆盖所有村,让农村常住人口尽可能都参加合作医疗，各乡镇参保率要求达到70%以上。要围绕解决农村群众看病难的问题，坚持以户为单位，自愿参加的基本原则，加强领导，加强管理，扎扎实实做好新型农村合作医疗工作，推进农村合作医疗健康发展。

二、统筹机制

实行县办县统筹的制度形式，以提高新型农村合作医疗的管理水平和抗风险能力。全县统一章程，统一宣传发动和缴费时间（每年的第四季度），统一运行时间（缴费后下一年度的1月1日至12月31日），统一缴费标准，统一报销比例，统一报销范围，统一报销上限。

三、完善制度

（一）新型农村合作医疗制度实行县办县统筹形式。全县统一制定章程和工作方案，统一筹资标准，统一筹资时间，统一部署实施。资金由县财政局统一管理，具体宣传、发动、筹资工作由乡镇政府承担，县卫生局及相关职能部门负责监督管理。*年度合作医疗起止时间为*年1月1日至12月31日。合作医疗实行一次性筹资，*年10月至12月为*年度合作医疗参保的集中宣传发动和缴费时间，到期未参加的农户只能在下一年度参加。各乡镇农村合作医疗要覆盖所有自然村。

（二）新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。坚持以户为单位（与子女分居生活的老人参加合作医疗，必须与其中一户子女一起参加），自愿参加的原则。农民出资标准为每年每人10元，随着经济发展和农民保障需要，可逐步提高筹资水平。各乡镇农民参保资金要在*年12月15日前存入县农村合作医疗办专户，并附送参保登记花名册，县按照各乡镇缴款金额及参保人员花名册核定参保人数。

（三）新型农村合作医疗以保大病、保住院为主，并兼顾门诊限额补偿的制度，坚持以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余的原则，严格执行报销范围、报销比例、起付线、封顶线。

报销起付线及比例：在乡镇卫生院住院，医疗费用在100元以上的部分报销50%；在本县县级医疗机构住院，医疗费用在200元以上的部分报销40%；在县外及县以上医院住院，医疗费用在500元以上的部分报销30%。起付线以下的不报销。

正常住院分娩，凭计生部门准生证，定额补助100元。

报销上限：住院补助每人每年上限定在6000元。

报销程序：当事人在办理出院手续后1个月内，凭住院有关证明（住院证明、出院证明、日费用清单、身份证或户口薄）及广东省财政厅统一印制广东省医疗机构住院收费收据（即住院发票）到村委会提出报销申请，并填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会，村委会审核加盖公章，转交给乡镇合作医疗办公室。乡镇合作医疗办公室根据规定提出审核意见，经镇分管农村合作医疗的领导审核，再由镇长审批后，到镇财政结算中心领取支票，到信用社取款。在县外及县级以上医疗机构住院的，应先在村委会进行公示，公示七天后，如没有异议，凭住院证明、票据、身份证、村证明、住院病历复印件、日费用清单方可报销。乡镇应规定每月办理报销的日期，每月不得少于5个工作日，要求统一集中办公，做到方便群众。各乡镇每月集中办公时间表应在*年1月10日前报县合作医疗办备案。

报销期限：报销人应在出院后一个月内办理报销手续。

对既参加合作医疗又参加了商业保险的农民，在商业保险公司报销后，凭发票复印件（加盖商业保险公司印章）到合作医疗办报销。

（四）完善县农村合作医疗保障救助基金。农村合作医疗保障救助基金主要是用于给患大病、重病的特困人口和大额医疗患者予于一定的补助，同时用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。患者住院费用在1万元以上的，可以向县农村合作医疗办申请医疗救助，年补助上限为3000元。县合作医疗办每季度审核一次，各乡镇医疗保障救助基金申请表应在季度末的下个月5号前送到县合作医疗办。申请救助表，要按表格的内容逐项填写；申请表要附送发票原件、住院证明、身份证复印件、参加合作医疗证复印件，否则退回不予审批。

（五）不予报销的费用范围

1、检查费超出100元以上部分不予报销。（检查费100元以下的按比例进行报销）

2、因斗殴、酗酒、交通事故、性病、自杀未遂、服毒、封建迷信或邪教所伤致残的医疗费用，不予报销。

3、在住院期间自购药物、输血费、材料费、膳食费、交通费、通讯费等费用不予报销。

4、床位费每天在镇级医院超过25元、县级医院超过40元、县外及县以上医院超过50元的以上部分不予报销。（床位费按比例进行报销）

（六）建立住院报告制度。农村合作医疗患者需住（转）院的，必须在住院48小时内告知镇合作医疗办备案。病人转院时必须及时告知镇合作医疗办。特别是外省住院的患者，应及时报告镇合作医疗办，镇合作医疗办接到报告后，要告知县合作医疗办备案。各医院对参保农民住院病人转院时，必须严格遵守转院标准，并积极做好宣传解释工作，本院能够治疗的尽可能不转院，就地治疗，病人及家属坚持要转院治疗的，要及时告知镇合作医疗办备案。

（七）健全合作医疗资金管理制度。农村合作医疗基金和医疗救助基金由县财政局在县农村信用联社设立专户，统一管理，做到专款专用，任何单位、个人不得挤占和挪用。县合作医疗办应对合作医疗资金建立收支明细帐。各乡镇财政结算中心开设的“农村合作医疗资金”专户只能用于上级划入、社会捐助和参保农民因病住院报销支出的项目，不得作其他用途。

各乡镇农村合作医疗办必须严格审核有关报销凭证。如：凭证是否齐全、手续是否完善等，否则不予审核。

（八）建立农村合作医疗补偿报销公示和统计制度。费用补偿支付是农村合作医疗工作的重要环节，补偿制度是否规范，是整个农村合作医疗管理水平的集中体现。必须严格按照省卫生厅《关于规范新型农村合作医疗补偿报销制度的通知》（粤卫合医函〔*〕5号）文件精神，进行规范操作，要对获得合作医疗补偿报销受益人情况在《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》上进行登记，并在镇政务公开栏、村务公开栏每月进行1次公示。各乡镇财政结算中心必须在下个月5号前将《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》和月报表报县合作医疗办。

（九）探索建立门诊补偿制度。

四、落实资金、专职人员和工作经费

要配备1名以上专门从事农村合作医疗的专职工作人员，并解决必须的工作经费。*年起县财政按参保人均9元标准解决配套资金，并按参保人数人均1元标准安排资金作为县农村合作医疗保障救助基金，确保农村合作医疗工作的顺利开展。

五、加强监督管理，提高服务质量

为了保障农民参加农村合作医疗合法权益和加强对农村合作医疗资金监管，县农村合作医疗办要严格把好各乡镇农村合作医疗基金的报销审核关，严防弄虚作假，确保资金安全。

各卫生医疗机构必须严格执行广东省卫生厅《关于加强乡镇农村合作医疗定点医疗机构管理的通知》（粤卫[*]179号）及县卫生局下发的《关于新型农村合作医疗住院管理制度的通知》（东卫[*]17号）的文件精神，把好住院关，各医疗机构开出的《广东省医疗机构住院收费收据》（即发票）的会计联，应作为医疗业务收入的原始凭证，予以入帐。发票必须由院长签名盖章，并接受财政、审计等部门的监督与检查。乡镇普通医疗机构对参保患者住院费用超过1000元（中心卫生院超过1500元）的，必须报县卫生局备案，以便监督检查。各医疗机构使用发票需加盖县农村合作医疗票据专用章的财政统一发票；县统一登记收据序号，便于检查。

各乡镇农村合作医疗办必须严格按规定审核报销，如造成资金损失，由经办人负责垫还，触犯法律的将追究法律责任；财政部门要加强对各乡镇结算中心的管理，严格把好复核、发放关，如发现手续不齐，又没有按规定进行报销而造成损失的，镇结算中心应当承担相应的责任。

要进一步加大对农村卫生基础设施的投入，把农村卫生服务体系建设与新型农村合作医疗制度有机结合起来，整体推进。卫生行政部门要加强对医疗机构的监督检查，在保证医疗水平和服务质量的前提下，要规范医疗行为，做到合理检查、合理用药，药品价格及收费项目必须按照物价部门核定标准进行收费，努力降低成本，减轻农民医药费用负担。各乡镇医疗机构要积极担负起为参加农村合作医疗的农民提供适宜的基本医疗服务责任，挂号费、检查费、检验费实行一定的优惠，并将优惠措施和向社会承诺，并张贴在收费处明显的地方，要从农民的切身利益出发，更新服务观念，努力转变服务模式，规范服务行为，积极支持新型农村合作医疗事业的发展。

六、加大宣传发动力度

农村合作医疗工作列入各乡镇年考核内容，各乡镇要高度重视，把此项工作摆上重要议事日程，一把手要亲自挂帅，负起总责，亲自动员，层层抓落实。要充分结合农村各项工作，做到一起部署，落实考核制度，分片分村包干，深入宣传发动。要利用参加农村合作医疗获得实惠的典型，及时向农民进行宣传，增加农村合作医疗的吸引力，把参加农村合作医疗的好处宣传到村到户，使之家喻户晓，人人皆知。在宣传发动工作过程中，县卫生、农业、财政、民政、审计、劳动保障、移民、扶贫等部门及新闻单位要密切配合，共同推进农村合作医疗工作的发展。各乡镇必须在*年9月起正式启动*年度的宣传发动工作，积极动员农民参加新型农村合作医疗，争取在11月底全面完成。要坚持数量和质量的统一，务求实效，严禁虚报参保人数，坚决纠正弄虚作假行为，确保新型农村合作医疗健康发展。