新型农村合作医疗意见

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为确保我县新型农村合作医疗制度健康发展，根据全国新型农村合作医疗工作会议及全省新型农村合作医疗电视电话会议精神和省卫生厅、财政厅《关于做好新型农村合作医疗工作的通知》（粤卫[*]74号）有关文件规定，结合我县实际，提出如下实施意见：

一、指导思想

全面贯彻落实党的*届三中全会、省委十届三次全会及市委第五次党代会精神，继续解放思想，坚持改革开放，以新一轮思想大解放推动新一轮大发展，争当实践科学发展的排头兵。以解决我县农民“看病难，治病难，看病贵”为重点，努力提高农民身体健康水平，维护社会稳定和经济快速发展，采取切实有效措施，积极推进我县新型农村合作医疗工作健康发展。

二、工作目标

根据省委、省政府的有关文件精神。按照“*”医药发展规划的要求，结合我县实际，2009年我县农村合作医疗参合率达到98%以上，力争达到100%。

三、工作步骤

（一）宣传发动阶段（10月10—31日）

县、镇召开动员大会，提高认识，统一思想，对工作进行周密安排部署；广造声势、通过宣传车、发放宣传资料、张贴标语、悬挂横幅、组织宣传队，进村入户进行宣传发动，形成良好舆论氛围，使广大农民群众充分认识建立合作医疗制度是社会的必然趋势，是解决因病致贫、因病返贫的最有效途径，进一步提高农民自觉参合的积极性。

（二）基金筹集阶段（11月1日—12月20日）

2009年参合农民以每人年20元的标准缴纳，由镇组织有关人员负责收缴。应采取以户为单位缴纳，以村为单位收集，以镇为单位统一上缴的办法进行，镇农合办筹齐后，于12月20日前上缴县农村合作医疗保障基金财政专户（简称“收入户”）。

（三）检查验收阶段（12月21—31日）

1、各镇负责填写参合农民花名册，并填写发放合作医疗证，12月31日前将参合人员录入电脑并整理建立档案、统计上报。

2、各镇实际参合人数，以参合农民花名册、资金划入专户和电脑录入名单统一为准。

3、各镇政府对工作情况进行自查，并将自查情况上报县农村合作医疗管理领导小组。县政府组织有关人员进行检查验收，对工作开展好、成绩显著的镇，县政府予以表彰；对不能如期完成任务或工作开展不好的，给予通报批评。

四、筹资标准与方式

合作医疗基金实行个人定额缴费，集体适当扶持，政府资助的筹资机制；大力鼓励企业和个人捐资，多渠道等筹措资金。

（一）筹资标准

筹资标准每人年为110元。其中，以户为单位，农民个人每人每年缴纳资金20元；中央财政每人每年补助4元；省财政每人每年补助61元，市县财政每人每年补助25元。

（二）筹资方式

1、每年10月至12月为参加下一年度合作医疗的参合时间。农民应凭户口簿到所在村委报名参合，按规定的截止时间后不再办理参合手续。

2、村委筹集的资金应及时上缴镇农合办。镇农合办将筹集资金按“收支两条线”管理于12月20日前上缴县财政专户。县财政资助资金按参合人数按时足额划入农村合作医疗保障基金专户。

3、对五保户、优抚对象参加合作医疗的个人缴纳部分，由民政部门解决。

4、独生子女户、纯二女结扎户及在本县参加无偿献血的农民（凭献血证，以户为单位），其参合资金由县财政统筹解决。

5、村集体经济在许可的情况下，应对农民参合者给予扶持。

五、基金的使用

1、新型农村合作医疗保障基金由农村合作医疗基金和农村合作医疗救助基金构成。

2、农村合作医疗基金，主要用于农民住院和门诊医疗费用的补偿。

3、农村合作医疗救助基金，主要用于特困户、贫困户因大病住院、医疗费用超过1万元以上的，以及住院费用超过3万元以上的其他农户的救助，由县农村合作医疗经办机构每月对申请救助的进行审批，最高限额不得超过5000元。

4、工作经费应按实际参合人数每人1元列入县财政预算。各镇也将开展合作医疗工作经费列入本级财政预算。

六、住院补偿制度

（一）补偿原则：以收定支、保障适度、收支平衡、超支不付、节余转用、总量控制。

（二）补偿时间：参合农民的补偿有效期从1月1日起开始生效，到12月31日止，为期一周年。

（三）补偿范围：住院费（床位费按基本标准计算）、手术费、输血（凭献血证或医疗机构出具的急诊紧急用血证明）、输氧、常规检查、因病情确需做CT检查等费用；在本县内定点医疗机构住院分娩的（符合计生政策）；肝硬化失代偿期、癌症（放化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、再生障碍性贫血、地中海贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病综合症、规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗、精神障碍性病症（强迫定性神经症、分裂症、抑郁症、狂症、偏执性精神障碍）和肺结核病等十种慢性病大额门诊费用；保险公司已投保的参合农民应扣除保险公司已补偿部分后，再按规定予以补偿。

（四）非补偿范围：因公伤、交通事故（对方责任或有保险的）、打架斗殴、吸毒自杀、自伤自残、犯罪行为、及医疗事故而发生的医药费；人流、引产、结扎等节育手术住院费用；超标准床位费、磁共振、伽马刀的费用；未经同意转诊及使用非基本药物的费用；救护车费、陪人费、餐费、空调费、损坏公物赔偿；器官移植、近视眼娇正、气功疗法、保健性营养疗法、磁疗、各种美容、健美项目、假肢、义齿、助听器等费用；非病情需要自己要求做辅助检查项目的费用；各种减肥、按摩、保健检查的费用，不予报销；到非定点医疗机构住院的原则上不予申请补偿。

（五）住院补偿程序：

1、参合农民患病住院原则上在镇、县两级定点医疗机构住院，因病情需要到县外其他定点医疗机构住院的，必须凭县级定点医疗机构转院证明办理转院手续；因外出务工、探亲等原因在县外住院的必须在2个工作日内向镇农合办办理告知手续，未按要求办理告知和未按规定办理转院手续的，费用补偿相应减少10%。在办理出院手续1个月内凭疾病诊断证明书、转院证明、合作医疗证、身份证或户口簿（原件和复印件）、病历首页或出院小结（复印件加盖章）、票据和费用清单（须家属或本人签名）并填写《农村合作医疗报销呈批表》上交村委会，审核后上报镇农合办公室审批。如材料或单据不齐的不予受理。

2、参合农民在镇、县级定点医疗机构住院，实行即时补偿，凭合作医疗证、身份证或户口簿等证明入住医院，按要求填写《*县农村合作医疗即时补偿审批表》，医院医生出具诊断意见，再由村到镇加意见签名盖章后送回入住医院，出院时持诊断证明、票据、费用清单、病历首页或出院小结、合作医疗证、身份证或户口簿进行办理。

（六）住院补偿标准：

1、在县内镇级定点医疗机构住院，医药费用扣除起付线100元后其余部分可补偿70%。

2、在本县县级定点医疗机构住院，药费费用扣除起付线300元后其余部分可补偿60%。

3、在县外定点医疗机构住院，医药费用在600元以上的部分可补偿40%。

4、在本县定点医疗机构住院分娩的，符合计生政策的每例补助300元；白内障手术一次性补助800元；肺结核病属县慢病站归口管理的辅助治疗费用按每疗程（6个月）定额补助400元。

5、五保户在本县定点医疗机构住院，医药费用补偿提高10%，县、镇民政部门各负责5%，其余部分由入住医院负责。

6、起付线按住院次数扣除。

7、每人每年累计最高限额50000元。

七、门诊补偿制度

（一）门诊补偿：

1、全县统一每人20元，以家庭为单位（家庭人口×20元），实行门诊补偿制度，按限额补偿的原则。

2、参合农民在经审批确认的村卫生站（室）和镇级定点医疗机构门诊就诊的费用可享受定额补偿；门诊补偿资金只限当年内使用，用完为止，超出该户定额门诊补偿资金由患者自付。

3、门诊补偿主要用于健康体检支出、门诊费用、计划外疫苗注射等。

（二）门诊管理：

1、按照《广东省基本医疗保险药品目录》（*年版）规定的要求，对作用相似且对症治疗的药物，应选用价廉，使用方便、易于保存、药源丰富、疗效相对较高、毒副作用相对较小的药品，使用单品种能达到疗效的不能联合用药，给药途径应视病情轻重缓急，能口服的不注射，能肌注的不静脉用药。

2、门诊处方量要坚持合理用药，一般控制在急性病3天量，慢性病7天量；药价不能高于市场价，禁止出售非医疗物品。

3、每次门诊就诊完毕后，门诊医生必须认真填写农村合作医疗证门诊补偿情况和门诊补偿登记表及相关资料的有关内容，并签字备查。

4、镇、村级门诊补偿业务每月结束后由卫生院统一持门诊补偿登记表、门诊收款票据到镇农合办办理结算门诊补偿款。镇农合办负责审核、登记，汇总报县农合办并确认实际补偿金额后予以办理支付手续。

八、基金的管理和监督

（一）新型农村合作医疗保障基金在县财政单独设立农村合作医疗保障基金财政专户（简称“财政专户”），实行“收支两条线”管理，封闭运行，专款专用，专帐管理，任何单位和个人不得挤占挪用，各级经办机构所需要费用列入同级财政预算，不得从农村合作医疗资金中提取。

（二）农村合作医疗资金的使用实行大额医疗费用支付与小额费用支付相结合，既提高扩大病风险能力，又兼顾农民受益面。在新型农村合作医疗基金中提取10%作为风险基金。

（三）县主管部门设立合作医疗保障基金支出户（简称“支出户”），主要接收“财政专户”拨入的补偿资金和拨付各镇农合办、定点医疗机构的补偿资金。

（四）1月上旬，县农合办按上年度实际支出数的月均的1.5倍拨付给各镇作垫底资金；2月份起按上月实际补偿金额进行逐月拨付。财政部门应在5个工作日内对申请审核无误后，将基金从财政专户拨到“支出户”。

（五）农村合作医疗救助基金，县财政部门应按参合人数每人1元列入预算，并按时将医疗救助基金核拨到卫生部门新农合救助基金支出户，由新农合救助基金支出户支付给救助对象。

（六）县农合办要每季度定期向县农村合作医疗领导小组汇报基金的收支、使用情况；各镇农合办、定点医疗机构将补偿情况每月公布一次，公布地点为定点医疗机构、镇政府、村委会、卫生站（室），公布内容包括姓名、住址、补偿日期及金额，县级在公众网或卫生网上进行公布，保证参合农民的参与、知情和监督权；县监督委员会定期对农村合作医疗基金的使用情况进行检查、监督；县审计部门每年对新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计，并及时公开审计结果。

（七）各镇统一使用广东省财政厅印制的财政票据向农户收取个人参合的农村合作医疗资金。

（八）县卫生局、财政局和县农合办对镇农村合作医疗的财务进行监督，定期或并不定期检查镇农村合作医疗基金的使用情况，同时对定点医疗机构的医疗费用进行检查与审核，不定期地查询病案、处方和收费清单等，定点医疗机构要按要求提供所需的全部诊疗资料，不得提供虚假票据和病历资料。

九、定点医疗机构的管理

（一）参加农村合作医疗的农民必须在定点医疗机构就诊才能享受补偿。本县定点医疗机构为县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、慢病站、各镇卫生院和经审批确认的村卫生站（室）。

（二）县卫生行政部门必须加强定点医疗机构的监管，建立有效的费用控制机制，建立定点医疗机构准入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。

（三）各定点医疗机构要实现电脑收费管理，以便全省新农合B/S系统联网，实行网上补偿，加强监管。

（四）定点机构要积极支持和配合农村合作医疗工作，加强业务技术培训，规范医务人员的医疗行为，提高业务水平和服务质量，合理检查、合理用药、合理收费、降低成本，并接受各级农村合作医疗管理机构监督。

（五）物价部门要加强对医疗机构收费项目和收费标准的监督管理。防止违规收费，减少不必要的医疗费用开支。

十、加强经办机构能力建设

随着新农合工作的深入开展，任务越来越重，工作量越来越大，加强经办机构的能力建设成为当务之急，健全新农合机构。根据实际工作需要，增加编制，充实业务骨干，切实承担起管理工作的责任，县应增配2名、镇配备2-3名专职工作人员编制，并保持新农合管理队伍的相对稳定。加强培训，提高其政治素质和业务水平，更好地为广大农民提供高效、优质的服务。

十一、考核与奖惩

（一）建立县、镇两级工作责任和考核制度，把开展农村合作医疗工作实绩列入工作综合考核内容。对在农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，由县政府给予表彰和奖励。

（二）各级农村合作医疗管理人员不得玩忽职守、徇私舞弊、弄虚作假，因管理混乱造成重大损失或贪污、借支、截留、挪用、挤占合作医疗基金的，根据情节轻重，对有关责任人报县纪检监察部门给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关，依法处理。

（三）参合农民弄虚作假、冒名顶替的，取消当年全家新农合保障资格，不退还当年参合资金；如造成新农合损失的，将移送有关部门索回损失并依法处理。

（四）定点机构对参加合作医疗的农民进行不合理医疗用药和违规收费，或帮助农民伪造、更改票据的，追究当事人的责任，并作出相应的处分，以及追究单位领导的责任。