卫生局城镇门诊医疗费用统筹意见

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各地级以上市劳动保障局（劳动局、社会保障局）、财政局、卫生局、物价局：

为了进一步完善城镇基本医疗保障制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高参保人的医疗保障水平，根据《中共广东省委广东省人民政府关于争当实践科学发展观排头兵的决定》（粤发〔*〕5号）、《中共广东省委广东省人民政府关于解决社会保障若干问题的意见》（粤发〔*〕14号）和《广东省人民政府办公厅转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔*〕75号）等文件精神，结合我省医疗保险事业发展实际，决定在我省逐步开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）工作，现提出指导意见如下：

一、普通门诊统筹是针对医疗保险参保人门诊特定病种以外的普通门诊，立足社区卫生服务机构或基层医疗机构治疗，利用统筹基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障办法，是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的重要组成部分。

二、各地在推行普通门诊统筹过程中，必须坚持收支平衡、保障基本、可持续发展，以及就近就医、方便管理、量力而行、梯次推进的原则。

三、普通门诊统筹基金支付范围在省统一规定的基本药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准范围内确定。各地要合理确定统筹基金支付比例，并根据实际按月或按年设定最高支付限额。要严格控制规定支付范围以外的费用。普通门诊费用支出要与住院费用支出、门诊特定病种费用支出分别列账，统一管理。

四、各地要充分发挥城镇职工基本医疗保险统筹基金积累的作用，将城镇职工参保人在社区卫生服务机构或基层医疗机构就医所发生的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。城镇职工的普通门诊统筹可以优先在参加单建统筹的城镇职工基本医疗保险人群中建立。

城镇职工基本医疗保险单位缴费可以安排一定比例用于普通门诊统筹；统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金当期结余率超过15%以上部分可以用于普通门诊统筹；当期结余率不足的，可以在保证历年累计结余达到上年度统筹基金全年支出总额的情况下，将超出部分的资金逐年按一定比例用于普通门诊统筹。

各地要在开展城镇居民基本医疗保险大病统筹基础上，将城镇居民参保人在社区卫生服务机构或基层医疗机构就医所发生的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。其中，城镇职工基本医疗保险个人账户余额可以代职工本人供养直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费；有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参加普通门诊统筹给予适当补助。

五、各地要积极探索普通门诊统筹费用结算办法。应由统筹基金支付的普通门诊医疗费用，由各统筹区医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。主要采用按定点机构服务人数定额包干付费方式,也可探索采取总额预付结算、服务单元结算等方式。具体的结算方式由统筹地区确定。

六、普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。各级卫生部门要按照区域卫生规划，合理设置社区卫生服务机构或基层医疗机构。根据服务人群和服务量，配备满足需要的医务人员，并加强对医务人员的培训和业务指导。

七、社区卫生服务机构和基层医疗机构应加强对医务人员的教育，充分利用社区卫生资源和适宜技术，因病施治，合理治疗、合理用药、合理收费，为参保人员提供有效、经济、方便、安全的基本医疗服务；要为参保人建立健康档案，加强健康教育，健全病案管理，保证医保药品供应。

八、各级物价部门要加强对定点医疗机构各项收费项目和标准的管理。对医疗保险参保人员提供的基本医疗服务，可以由医疗保险经办机构与定点医疗机构在不超过物价部门规定收费标准情况下协商确定付费方式及标准。

九、各级劳动保障部门和卫生部门要积极探索定点医疗机构双向转诊制度。通过社区卫生服务机构或基层医疗机构向上级医院转诊住院的，基本医疗保险统筹基金的支付比例可以适当提高。上级医院应为转诊病人提供就医便利。

十、各地要根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。充分发挥街道（乡镇）劳动保障事务所以及各定点医疗机构医疗保险经办人员在参保管理、费用审核以及政策咨询方面的作用。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设，方便参保人员就医及费用结算。

十一、各级劳动保障部门要会同有关部门制定普通门诊统筹的医疗服务考核标准，切实加强监督管理，杜绝不合理检查、不合理用药、不规范收费等问题。医疗保险经办机构应与各定点医疗机构订立协议,明确医疗和服务质量。对违反医疗保险政策和协议的定点医疗机构，劳动保障部门应采取相应处罚措施。

十二、普通门诊统筹工作直接关系广大参保人的切身利益，政策性强，管理难度大。各地要切实加强组织领导，统筹规划，积极稳妥推进。各市普通门诊统筹方案由劳动保障部门会同财政、卫生、物价部门提出，经省劳动保障部门会同财政、卫生、物价部门审核后，由市人民政府批准执行。各地在开展普通门诊统筹过程中出现的新情况、新问题，要及时报告。