民政局新型农村合作医疗意见

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各乡镇人民政府，县政府各办局、各直属机构：

20*年，全县新型农村合作医疗工作运行平稳，成效显著。全县城乡居民参合率达100%（参加医保除外），参合农民受益率达38.83%，参合率和受益率均列全省第一，资金使用率等几项指标均高出全省平均水平。今年6月，我县被评为全省新型农村合作医疗工作先进县。为巩固成果，进一步推进我县20*年新型农村合作医疗工作，根据《*自治州人民政府办公室关于完善20*年新型农村合作医疗工作的意见》（州政办发〔20*〕18号）精神，经县人民政府同意，现就加强20*年新型农村合作医疗工作提出如下意见：

一、工作原则

（一）低水平、广覆盖的原则。继续坚持“低水平、广覆盖、以基本医疗为主”的原则，实行“住院统筹补偿为主，设立家庭门诊帐户、特殊疾病门诊补偿为辅”的补偿模式，进一步扩大参合农民受益面和提高补偿率，有效缓解农民看病难、看病贵问题。

（二）以收定支、科学分配资金的原则。合作医疗资金分为统筹资金、家庭门诊帐户资金和风险基金三大块。20*年，家庭门诊帐户仍然按人平6元提取，占年度资金总量的12%；20*年－20*年，全县统筹资金共结余340万元，已全部列入风险基金，20*年不再提取风险基金。统筹资金将用于参合农民的住院补偿、特殊疾病门诊补偿和住院分娩等定额补偿。

二、补偿政策

（一）起付线。

20*年全县新农合起付线按乡镇级、县级、州级及以上医院三个档次，仍分别确定为100元、200元、300元。

（二）补偿比例。

20*年全县新农合住院补偿分乡镇级、县级、州级及以上医院三个档次，农村居民分别按60%、50%、30%的比例补偿，其中农村独生子女户、两女结扎户住院补偿每级均提高20%；城镇居民分别按50%、40%、30%比例补偿。

（三）最高限额补偿标准。

20*年，参合农民每人每年住院补偿最高限额为15000元，其中农村独生子女户、两女结扎户住院补偿最高限额为2万元；城镇居民每人每年住院补偿最高限额为5000元。

（四）完善村卫生室的门诊补偿制度。

经卫生部门认定合格的村卫生室，纳入门诊家庭帐户村级补偿范围。

（五）特殊疾病、慢性病门诊治疗补偿制度。

将特殊疾病、慢性病15个病种（恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、肝硬化、老年慢性支气管炎、尿毒症、结核病辅助用药、冠心病、慢性风湿性心脏病、高血压、糖尿病、脑中风、慢性类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病）列入门诊治疗补偿范围。以上病种在基本药品目录以内按每人每年300－1000元标准补偿。

（六）继续实行其他补助制度。

1、城乡居民中按政策规定生育，且持准生证住院分娩的孕产妇，每人每次定额补助200元。

2、凡符合计划生育政策的独生子女户、两女结扎户住院分娩，凭证（独生子女证、两女结扎户证）实行免费住院分娩。

3、百岁老人给予每人每年300元的医疗保健补助费。

三、运行要求

（一）加强领导、明确职责。新型城乡合作医疗工作由县人民政府统一领导并组织实施。各乡镇人民政府要认真组织开展本乡镇合作医疗工作，做到专人专抓，职责明确；县合作医疗管理局具体负责全县新农合的筹资、宣传、补偿、监管、统计等日常工作；各乡镇合管站具体负责本乡镇新农合的宣传、筹资、补偿、公示和监管辖区内定点医院等工作；各县内定点医院要严格按照县委、县政府要求，认真做好新农合兑付补偿工作，要设立新农合窗口，确定专人负责，为参合患者提供优质服务。

（二）切实加大对新农合定点医疗机构的监管力度。要进一步建立健全各项管理规章制度，完善监管措施，定期对定点医疗机构进行检查、考核和评估。按照《*省定点医疗机构管理办法》要求，对评估中发现次均住院费用增长过快的定点医疗机构，要进行专项审核。审核中发现以不正当手段套取合作医疗资金的，将按照《*省新型农村合作医疗违规行为处理及责任人员处分规定》进行严肃查处，对直接责任人按照干部管理权限进行处分，对定点医疗机构实行限期整改；情节严重的，取消定点医疗机构资格，并按照相关法律法规进行处罚。

（三）进一步加强审核工作。一是加强住院医疗费用审核，严格定点医疗机构住院病人次均费用，一级医院应控制在900元以内，二级医院应控制在3000元以内，三级医院应控制在4500元以内。二是加强住院标准审核，防止参合人与医院勾结挂床住院，增加新农合经费开支负担。三是加强目录外用药和目录外检查控制审核。目录外用药，按一、二、三级医院分别控制在5%、10%、15%以内；目录外检查，要实行严格的审批制度。四是加强定点医疗机构诊疗过程中的用药、检查、收费的合理性审核，发现乱用药、乱检查、乱收费的现象，一经查实，按新农合相关规定，严肃处理。五是严格审核责任制度。凡是不能在新农合报销的项目、病种及相关情况坚决不予报销，定点医院已给参合人兑付了的，由定点医院负责承担。

（四）切实加强基金监管。继续坚持基金专户管理、封闭运行原则，实现钱帐分离、管用分离。进一步完善基金运行管理模式，加强基金的审计监管，切实防范基金风险。