卫生局市委新型农村合作医疗指导意见
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各县（市、区）人民政府，肇庆高新区管委会，市府直属有关单位：
为深入实施“便民廉医工程”，进一步巩固发展我市新型农村合作医疗制度，促进我市合作医疗工作又好又快发展，根据全国、全省新型农村合作医疗工作会议精神和省有关文件要求，结合我市实际，现就做好2009年度全市新型农村合作医疗工作提出如下意见：
一、工作目标
（一）全市新农合参合率（参合人数占农业总人口比例，下同）达96%以上，力争实现所有农村常住人口都享有合作医疗制度的保障。其中，端州区、鼎湖区和肇庆高新区的参合率力争达到100%，高要市、四会市的参合率达到98%以上，德庆县、封开县、广宁县和怀集县的参合率不低于96%。同时，进一步落实特殊困难群众参加合作医疗的措施，确保农村五保户、低保户、特困户、孤儿、残疾人和其他贫困人口100%参加合作医疗。
（二）充分发挥合作医疗基金的使用效益，力求合作医疗基金使用最优化。当年统筹基金结余原则上不超过15%，累计结余不超过年度筹资的25%。
（三）加强县、镇两级经办机构能力建设，确保落实人员编制和工作经费。
（四）加快新型农村合作医疗信息化建设步伐，完成全市新农合信息管理软件的升级工作。所有定点医疗机构要实行电脑收费，在县、镇两级定点医疗机构全面实施即时补偿制度。
二、资金筹集
根据省的要求，2009年新农合人均筹资水平要达到110元以上。其中，各级财政对参合农民的补助标准为每人90元（包括中央财政4元、省级财政61元、市级财政10元、县级财政15元），参合农民个人缴费不少于20元。
各地要对农村五保户、低保户、特困户、孤儿、残疾人和其他贫困人口参加合作医疗给予帮助。对符合农村医疗救助条件的对象，由当地民政部门从医疗救助基金中优先资助其缴纳个人参合费用；尚未达到农村医疗救助条件但生活仍比较贫困的，各地要多渠道采取措施，帮助其参加合作医疗。
按照《关于实行计划生育优惠卡制度的通知》（肇府办[*]42号）精神，对计划生育优惠卡的持卡户及该户18岁以下孩子参加农村合作医疗的个人出资费用，由各地财政解决。
三、补偿办法
继续坚持以大病统筹为主、适当兼顾受益面的原则，不断提高受益率，扩大受益面，切实提高新农合的保障水平。
（一）住院补偿。2009年，住院补偿封顶线要达到5万元以上，实际住院总补偿水平不低于总住院费用的40%。参合人员的住院费用补偿比例为乡镇卫生院70%、县级医院60%以上、县外医院40%以上。乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院起付线分别为100元、200元、600元。凡在本市内精神病专科医院住院的参合精神病人，其住院费用补偿比例按县级医院的标准执行。
（二）门诊补偿。近两年合作医疗基金结余率超过省控制线要求的县（市、区），要积极推行门诊统筹补偿制度。普通门诊补偿统一实行门诊统筹制度，不再实行家庭账户制度。门诊补偿按照“互助共济、因病施治、有病多补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。门诊统筹资金可按当年基金筹资总额的20%进行预算，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。门诊补偿不设起付线，每次门诊补偿比例应达到门诊费用的30%以上，单次补偿限额可为5元（村卫生站）至8元（镇卫生院），个人年补偿封顶线可达到50元，封顶线可以由家庭统一使用。补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村医按村医用药规定执行，并规定最大处方限额。各县（市、区）必须与村卫生站和乡镇卫生院签订协议，实行协议管理。各县（市、区）应结合实际，制订具体的门诊统筹补偿方案。
（三）特殊病种大额门诊费用补偿。将特殊病种大额门诊费用补偿的病种范围由原来的13种扩大到15种。除原规定的肝硬化失代偿期、癌症（放化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、组织器官移植后门诊抗排异治疗、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）、心脏病并心功能Ⅲ级以上、严重脑血管疾病（半身不遂、下肢瘫痪）、癫痫经常性发作、肾病综合症、重度地中海贫血和老年性痴呆症等13种外，增加高血压病和糖尿病2个病种，共15种。各地可结合实际，自行制定和增加纳入合作医疗补偿范围的特殊疾病种类。报销起付线从原定年累计800元降到年累计500元（含500元）。起付线以上部分补偿比例为30%。对精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）不设起付线，报销比例为50%。大额门诊费用年补偿封顶线为1万元。大额门诊费用补偿封顶限额纳入住院补偿封顶限额内计算。
（四）白内障门诊手术补偿。白内障患者进行门诊人工晶体植入手术，每一侧患眼一次性补助500元。
（五）住院分娩补偿。符合计划生育政策的农村妇女正常住院分娩每例补助300元。如发生难产、剖腹产等特殊情况，按照住院标准报销医疗费用。
（六）预防接种第二类疫苗补偿。将狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗（即HIB疫苗）和甲肝疫苗的接种费用列入合作医疗补偿范围。补偿比例为30%。
（七）继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。一是中医药服务门诊补偿：纳入中医药服务门诊补偿的病种为上肢骨折和下肢骨折，补偿条件是采用中医药治疗的非手术病人。补偿办法及标准为：上述病人中医药服务门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，补偿金额年封顶线为200元。二是调整中医药服务住院费用优惠补偿比例，参合患者住院中医药总费用占住院总费用20%（含20%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。中药饮片除单味使用不予报销外，复方使用均纳入新农合报销范围。
（八）大病救助。按照《印发肇庆市新型农村合作医疗救助金使用管理暂行办法的通知》（肇府[*]72号）执行。各地可结合本地实际，对农村合作医疗救助标准作适当调整。各县（市、区）要根据市的补偿办法，制定本地2009年度的补偿方案。各地的补偿方案，报市主管部门审核同意后实施。
四、工作要求
（一）进一步加强新型农村合作医疗工作的领导。
加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设，是党十七大的重要精神。巩固、发展、完善新型农村农村医疗制度，是各级政府的重要责任。要把新农合工作纳入各级政府及其领导干部政绩考核的重要内容，进一步强化政府的管理职责，切实加强对新农合工作的领导。县级政府是新农合工作的第一责任人，政府领导要高度重视，及时研究解决新农合工作中的新情况、新问题，确保新农合工作顺利开展。
（二）落实配套资金，切实加强基金管理。
要按照新的筹资标准，落实各级财政配套资金，确保资金按时足额到账。按照《印发肇庆市新型农村合作医疗救助金使用管理暂行办法的通知》（肇府[*]72号）要求，县级财政要按当年参加农村合作医疗人数人均不低于0.5元的标准，专门安排农村合作医疗救助资金。新农合基金和新农合救助基金必须以县为单位分别设立专账，实行专户存储，统一管理，封闭运行。要认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假帐行为。市财政、卫生部门每年要对县级新农合基金的使用情况进行一次检查，市审计部门每年要对县级新农合基金审计一次。建立健全县级农村合作医疗监督委员会及其工作机制，加强对合作医疗基金的监督检查，及时发现和纠正问题，确保基金安全。要加强新农合资金的绩效评价工作，提高资金使用效益。
加强新农合基金运行风险的防范，各统筹地区要根据财政部、卫生部的要求，从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
（三）加强新农合经办机构建设，努力提高经办能力。
各地要按照《关于进一步提高新型农村合作医疗保障水平和运行质量的通知》（肇府[*]29号）要求，进一步充实和加强县、镇两级新农合机构建设，落实人员编制，并安排必要的工作经费，确保新农合机构有人办事、有钱办事。凡未在*年10月底前落实乡镇新农合经办机构人员编制的县（市、区），要尽快研究解决，确保在*年底前为每个乡镇新农合经办机构落实好编制，配备好人员。同时，根据工作需要，认真落实新农合经办机构的工作经费。要加强各级新农合经办人员的培训工作，统一工作要求，不断提高经办人员的素质和业务水平。
（四）严格执行新农合各项规章制度，严防发生骗取新农合资金现象。
要针对近年来省内一些地方不法分子骗取新农合资金的违法行为不断增多的现象，切实加强管理，堵塞漏洞。要做到事前严防范、事中严监管、事后严惩处，尤其要注意关口前移，在事前和事中环节狠下功夫，从源头上防范骗取、套取合作医疗资金的行为。要进一步完善并落实新农合的各项规则制度。一是要认真落实公开公示制度。严格按照要求，将报销补偿情况在镇、村的政务公开栏上墙公示，同时在政府公众网或卫生网上公示，做到每月公示一次，接受群众监督。二是全面推行即时补偿制度。要在县（市、区）内的新农合定点医疗机构全面实行即时补偿制度，既方便参合群众办理报销补偿，又便于加强对合作医疗资金补偿环节的监督。三是完善报销凭证审核制度。建立县外医疗机构住院报销凭证的审核、核对制度，县外住院凭证必须上送县（市、区）农村合作医疗办审核后才能报销。实行先付后审的地方，必须由县级经办机构对报销补偿凭证审核后，才能向乡镇经办机构或定点医疗机构拨款。通过加强审核，防止利用假发票、假凭证骗取新农合基金事件的发生。四是建立健全新农合工作中违规违法行为的查处机制。对利用假发票、假凭证和分解处方、虚开处方（冒名签字）、制造假处方等骗取新农合资金的行为，一经发现，要一查到底，从严处理。
（五）加强定点医疗机构监管，严格执行“两个目录”。
各地要认真贯彻执行《肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（肇府[*]85号）有关规定，切实加强对定点医疗机构的监督管理。要制定定点医疗机构监测评价指标体系和考核办法，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行评审，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。定点医疗机构要规范住院登记、病案书写和管理制度，严格按照有关要求书写病案，管理病案。对出入院病人要进行住院登记，核实身份，保存资料，以备检查。要严格执行省规定的用药范围和诊疗项目，定点医疗机构必须按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（*年版）》规定的用药目录和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[*]304号）规定的诊疗范围，严格控制自付费用的支出。各级经办机构要按照定点医疗机构服务协议的约定，加强对定点医疗机构的监管，重点监控是否存在不合理用药、不合理检查、不合理收费的情况；是否存在将门诊病人转作住院病人或挂床住院的情况；是否存在住院率突升、次均住院费用突长的情况；是否存在不按用药目录和诊疗范围规定进行治疗的情况；是否存在伪造、涂改住院票据、住院凭证的情况。要定期向社会公布定点医疗机构的医疗费用情况，确保参合人员的知情权。
（六）加快信息化建设步伐，提高新农合工作效率和监控水平。
各级政府要重视新农合信息化建设，全面推进农村合作医疗信息化建设工作。要以县（市、区）为单位，实行统一配置、统一软件模块，建立定点医疗机构门诊、住院收费电脑结算系统，将定点医疗机构的诊疗信息、收费和补偿数据与新农合对接，以信息化管理手段处理新农合补偿、数据统计和数据传输等工作，实现补偿审批网络化、补偿结算电算化、工作管理信息化。定点医疗机构要尽快配置电脑，实行电脑收费及办理即时补偿。具备条件的县（市、区），要迅速开展新农合管理信息系统的升级工作，将原来使用的C/S结构软件更新为B/S结构软件，以提高新农合信息化管理水平。
五、下大力气抓好2009年度参合宣传发动工作
各地要通过各种形式，加大新农合工作的宣传力度，将党和政府的惠民政策，将2009年新农合的补偿项目、补偿比例、封顶线等告知群众，提高群众自愿参与的积极性，确保全市参合率不因个人缴费额的提高而下降，确保全市新农合参合率达到96%以上的目标。各县（市、区）要根据省、市的指导意见，抓紧制订完善2009年度的工作方案。9月30日前，县（市、区）、乡镇政府要召开农村合作医疗宣传发动工作会议，部署宣传发动工作。10月进入全面宣传发动阶段。11月底应基本完成个人缴费的主要工作。12月15日前全面完成向农民收款工作。12月20日前为资金入户、登记造册、统计上报和电脑录入阶段。各地收缴农户的资金，要在12月18日前全部划入县级合作医疗基金专户。12月底前，各县（市、区）要组织检查，查漏补缺。2009年1月上旬，市组织检查并核实上报人数。各县（市、区）实际参合人数，以参合人数花名册及12月30日前划入基金专户资金和电脑录入名单为准。
