卫生局医疗保险服务管理意见县

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各乡、镇人民政府，县政府各部门、各直属机构：

为进一步做好城镇居民和职工的基本医疗保险工作，完善基本医疗保险政策，加强医疗服务管理，根据市政府有关文件精神，结合我县实际，现提出如下意见：

一、关于城镇居民基本医疗保险

（一）城镇居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月30日前以家庭为单位在户籍所在乡镇或社区一次性缴清，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期；全日制中小学生（含幼儿园儿童，中专、职业高中、技校学生）每年9月30日前在所在学校一次性缴清，10月1日至次年9月30日为缴费年度待遇享受期。

（二）城镇居民参保后，在一个医保年度内医疗费用医保基金报销限额：未成年人10万元，成年人5万元。

参保城镇居民年度内在医保定点医院住院治疗起付标准为：县外二级以上医院500元，县内二级医院300元，县内一级医院100元，起付线以下的费用个人自付。起付线以上符合医保三个目录范围内的费用，县外二级以上医院医保基金按55%比例支付，县内二级医院医保基金按65%比例支付，县内一级医院医保基金按75%比例支付。

城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费再次参保的，从第一年重新计算。

参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。

参保人员自行到非医保定点医院就医的医疗费用，医保基金不予支付。

（三）参保城镇居民患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗症、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医保中心审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的治疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。

（四）在校学生参保后，发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医保中心审核后，其门诊医疗费用，100元以上的医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。

（五）未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。

成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金2000元。

（六）城镇居民医疗保险儿童用药，按照劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理，待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。

（七）参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。

（八）城镇居民在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。

（九）符合计划生育政策，在定点分娩医院住院分娩实行定额补助。正常分娩每次补助200元，剖宫产每次补助300元，产后并发症、合并症住院治疗，按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。

二、关于城镇职工基本医疗保险

（十）参保职工因病在县外三级医院住院治疗的，住院日床位费最高报销限额由15元调整为25元，低于25元按实际金额结算。

（十一）参保职工因病呈植物人状态，或四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期需支持治疗，且连续住院三个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。

设立家庭病床由患者或其家属申请，治疗科室提出定期治疗和护理方案，经分管院长审核后，报医保中心审批。医保中心确定一家管理规范的医保定点医院负责家庭病床患者治疗和护理方案的实施。在家庭病床治疗患者所需的诊疗、药品等费用纳入医保基金按季度结算。

家庭病床的日常治疗和管理逐步向符合条件的社区卫生服务中心移交。

（十二）参保职工医保基金按比例支付的门诊慢性病病种调整为：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压三期以上、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿、慢性前列腺炎、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、慢性萎缩性胃炎18种。

慢性病门诊治疗年度起付标准由500元调整为400元。

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗三种慢性病治疗费用一个年度超过400元以上的，医保基金按90%比例支付。其余15个病种，医疗费用一个年度超过400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用进口体内置换人工器官和体内置放材料（如心脏起搏器、血管支架、人工关节、人工晶体等），个人自付比例由40%调整为30%，然后再按医疗保险有关规定报销。

（十四）住院个人自付比例：在职职工由原负担18%降低为10%，退休人员由原负担15%降低为10%。

（十五）转往市以外二级以上非定点医院住院费，个人自付由原来的50%降低为15%后，再按本县二级定点医院比例报销。

（十六）县内定点医院住院治疗统筹金起付标准为：一个医保年度内在二级医院住院，分别为：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一级医院住院，分别相应减少100元。

（十七）我县城镇职工医疗救助金最高支付限额由原来每年度10万元提高到15万元（含基本医疗保险最高支付限额和进入医疗救助的个人自付部分）。

三、关于医疗服务管理

（十八）城镇职工和居民医疗保险基金年度结余率应控制在20%以内，超过20%以上的结余资金，用于对当年住院或慢性病患者进行二次补助。

（十九）为保证城镇居民基本医疗保险工作正常运行，县财政部门应安排必要的工作经费，列入同级财政预算，主要用于社区、学校的居民医保宣传资料和报表等工作费用。

（二十）*年下半年我县医保计算机管理系统要建立运行，实现城镇居民住院治疗费用直接在医院结算。充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用，医保中心要加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用的审批，严格控制医疗费用支出。

（二十一）要科学设定定点医院和定点零售药店数量，严格审批程序和准入标准。根据需要，逐步将符合条件的社区卫生服务中心和民营医院纳入医保定点。进一步细化和完善定点医院、药店服务协议，明确服务内容、服务质量标准和费用控制指标，推行医师医保服务协议管理。坚持质量保证金制度，按照《颍上县医保定点医院、药店考核办法》，定期对“两定单位”进行考核，考核结果与费用结算和质保金挂钩。从今年开始，对医保定点医院和药店建立信用等级评定制度，建立“两定单位”奖励和退出机制。劳动保障、财政、卫生、监察和医保中心要加大对医疗违规行为和违规费用的查处力度，引导和鼓励定点医院因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医保基金的使用效率。

本意见自下发之日起实行。以前与本意见不一致的规定，按本意见执行。