教育局发展校生医疗保障意见

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为认真贯彻落实《浙江省人民政府关于推进医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔20*〕45号）、《*市人民政府关于建立医疗保障制度的试行意见》（衢政发〔20*〕44号）文件精神，根据浙劳社医〔20*〕157号、龙政发〔20*〕65号文件规定和要求，结合我县学校实际情况，特制定*县中小学校在校生医疗保障实施意见。

一、实施原则

中小学校在校生医疗保障的实施遵循三项原则：

（一）学生收费不提高；

（二）学生保险险种不减少；

（三）学生保障待遇与原商业保险原则相一致。

二、参加范围和对象

*县中小学校（不含幼儿园和学前班）在册的学生（以下简称学校在校生）。

中小学校是指*县辖区内依法经有关部门批准的公办和民办的小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校和中等技术学校。

三、资金筹集

（一）参保登记

本县中小学校在校生参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险工作由教育部门统一组织，以学校为单位参保。学生持身份证（户口簿）到所在学校办理登记缴费手续。学校收集参保学生的个人信息资料，汇总登记造册，并负责将学生参保信息录入计算机，同时以书面形式将学生参保信息报送县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）。

（二）缴费标准

1、20*年中小学校在校学生参保个人缴费标准为每人每年60元。

2、低保、残疾等级二级及以上在校生，不分户籍，个人缴费部分统一由政府财政负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后，将信息资料和免缴证件复印件送交县合管办。

3、筹资标准随着我县经济发展、医疗消费水平和医疗保障待遇水平变化而适时调整。

（三）参保缴费时间

医疗保障费按年收缴，每年9月1日至9月30日为缴费期，医疗保障待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。参保学生均应在每年规定的缴费期内一次性交纳医疗保障费。逾期未缴纳者，不享受医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。缴费凭证随参保信息资料一起送交县合管办。

四、医疗保障险种及规定

（一）*县在校生医疗保障由县合管办向商业保险公司再保险。再保险具体事项由县合管办与商业保险公司商议确定，由县合管办与商业保险公司签约。再保险险种有：《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《在校生住院医疗保障》、《在校生校园意外伤害保险》。

（二）再保险项目、内容、服务、期限、责任等由县合管办与商业保险公司作详尽的约定；县合管办负责制定在校生医疗保障报销工作流程。要本着以人为本、服务至上、效率优先原则，协调和落实好协议内容。

（三）承保商业保险公司要按照约定的责任，严格执行《*县中小学校在校学生医疗保障实施意见》等相关政策规定，按章行事，以服务优质、信誉至上为准则，履行理赔责任，并按再保险费的5%交纳履约保证金。

（四）县合管办要加强对承保商业保险公司的监管和考核，制订对承保商业保险公司的考核管理办法与考核标准，确保承保商业保险公司严格按规定履行约定。

五、学生医疗保障待遇标准

（一）《在校生平安保险》

参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身故保障金10000元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以10000元为限。（根据中国人民银行*年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定）

*

（二）《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》

学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的有效医疗费用自付50元后按80%报销，一个医保年度最高保障额为6000元，超出部分的住院医疗费进入《在校生住院医疗保障》，按政策规定给予报销。

（三）《在校生门诊医疗保障》

参保学生在本县县级以下定点医院就诊后，凭《*县新型农村合作医疗卡》和有效身份证件，其门诊医疗费用按25%的标准给予报销（滋补品、保健品及非疾病治疗类项目不能报销），并实行当场结报，上不封顶。其中在县人民医院、县中医院、县妇保院本部就诊的门诊医疗费用不列入基金支付范围。

（四）《在校生住院医疗保障》

1、参保学生住院医疗费用（指有效医疗费用，下同）起付线标准为500元，超过起付线标准的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为8万元。具体分段补助比例为：

*

2、为鼓励广大参保学生就近就医，避免“小病大看”，参保学生到乡镇（街道）定点医疗机构（社区卫生服务中心）住院治疗的起付线由500元下调为200元，住院医疗费用分段补助比例分别上浮5个百分点。

3、建立逐级转诊制度。参保学生在本县范围内定点医院就诊的其医疗费用按规定标准补助；经县合管办（县城医管中心、下同）批准转县外医院住院就诊的或参保人员因在外县就学期间在异地急诊住院治疗的其住院医疗费用按县内标准的80%执行；未经县合管办批准到县外定点医院住院就诊的，其住院医疗费用按县内标准的50%执行。

4、实施连续参保的激励制度。即对连续参保且没有享受到住院医疗费用报销补助的参保学生实行积分优惠政策，在原报销补助标准的基础上，每继保一年报销补助标准提高0.5个百分点，最高可提高到5个百分点。

5、特殊病种管理。对参保学生实行特殊病种门诊医疗管理制度，特殊病种范围及特殊病种门诊医疗费用结算办法参照新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

6、报销手续规定。参保学生的住院医疗费用报销补助手续、住院医疗费用结算办法、需要提供的相关证明材料等参照新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

7、参保学生的医疗保险基金支付范围参照“*县新型农村合作医疗”和“*县城镇居民基本医疗保险”规定的《药品目录》和《医疗服务项目目录》执行。其中：

⑴以下项目不能列入医疗保险基金支付范围

①各种科研性、临床验证性的诊疗项目；住院期间加收的其他各类商业保险费。

②流产、堕胎、计划外生育及其它计划生育所需的一切费用；

③未经批准在非定点医疗机构就医、购药的费用；

④由于自杀、自残、斗殴、吸毒或者其它违法、犯罪行为所发生的医疗费用；

⑤可以从第三人处获得赔付的医疗费用；

⑥有挂名住院，伪造、涂改医药费收据、病历、处方等欺诈行为的医疗费用；

⑦参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费用；

⑧应审批而未经审批发生的大型仪器检查及特殊治疗项目费用；

⑨保险管理部门规定不予列入保险基金支付范围的医疗费用。

⑵使用“目录”中的乙类药品，其费用个人自负10%后再列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

⑶应用X—射线计算机层摄影装置（CT）、核磁共振成象装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显象（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）、超声胃镜等大型医疗设备进行的检查、治疗，体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗。心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗。肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。心脏搭桥与心导管球囊扩张术等。由个人自负20%后再列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围；

⑷γ—刀、X—刀、光子刀费用由个人自负30%后再列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围；

⑸人工器官、体内置放材料及价格权限部门规定的可单独收费的价格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3万元以下（含3万元）由个人自负一定比例后（国产品10%，中外合资15%，进口产品20%）列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，超过3万元以上的部分，由个人自理；

⑹监护病房（ICU、CCU）、层流病房、灼伤病房，由个人自付20%后再列入医疗保险基金支付范围。

⑺意外伤害、中毒类疾病。经审查，无第三者责任的，由个人先自负25%后，再按医疗保险有关规定支付。有第三者责任的，医疗保险基金不予支付。

⑻交通事故、车祸类疾病。需提供交警部门出具的交通事故责任认定书才能办理报销手续。其中由参保学生本人负全责所发生的住院医疗费用可全部列入医疗保险基金支付范围；由参保学生本人负主责的住院医疗费用，由个人自负25%后再列入基金支付范围；由参保学生本人负同等责任的住院医疗费用，由个人自负50%后再列入基金支付范围；由参保学生本人负次责的住院医疗费用，由个人自负75%后再列入基金支付范围；参保学生本人无事故责任的，其医疗费用不能列入基金支付范围。

（五）《校方责任险》(或称在校生校园意外伤害保险)

参保学生在保险期限内，在学校组织的教育教学活动或安排的校外活动时，为学生遭受意外伤害提供保障，每一参保学生最高可享受200000元的保障金。

六、医疗费用的报销结算

（一）申报

1、申报时间和方式：因疾病在未联网医院住院和遭受意外伤害诊疗的，须在诊疗之日起7个工作日内，向县合管办申报。申报方式：（1）电话申报；（2）书面申报。

2、申报人：参保学生的法定监护人或学校的经办老师。

3、申报内容：参保学生的姓名、年龄、学校名称、家长姓名、疾病名称、事故地点、发生事故原因、申报人姓名和联系电话等。

4、特殊病种门诊、家庭病床及转院须报县合管办审批，同意后方可办理。

（二）办理报销须提供的材料

1、《在校生平安保险》报销项提供的材料：

A、申请死亡保障金须提供材料：（l）参保学生监护人身份证或户籍证明；（2）公安部门或经县合管办认可的医疗机构出具的《死亡证明书》或殡仪馆出具的《尸体火化死亡证明书》；（3）参保学生因意外事故下落不明被宣告死亡的，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（4）参保学生户籍注销证明；（5）监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（6）监护入银行帐号。

B、申请残疾保障金须提供材料：（l）参保学生或其监护人的身份证或户籍证明；（2）参保学生的残疾程度鉴定书；（3）参保学生或其监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（4）参保学生或其监护人银行帐号。

2、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》报销须提供的材料：（l）申报表；（2）参保学生的身份证或户籍证明；（3）医疗机构出具的发票原件、诊断证明记录、出院记录、费用清单等；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（5）参保学生或其监护人银行帐号；（6）在县外就医的提供《合作医疗定点医院》或《医保定点医院》证明。

3、《在校生住院医疗保障》报销须提供的相关资料：参照新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相关规定执行：

4、《在校生校园意外伤害保险》报销须提供的材料：

在对应《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《城镇居民在校生住院医疗保障》三个险种的材料的基础上，还须提供校方责任证明书。

七、其他

（一）本县范围内未满18周岁，在县外学校、幼儿园就读的人员以户为单位，在户口所在地行政村或社区办理参保，享受合作医疗或城镇居民基本医疗保险。

（二）本实施意见由县合管办负责解释，自20*年1月1日起施行。