职工医疗保险制度完善意见

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各镇人民政府，县府各部门、直属各单位：

根据*市人民政府《关于统一全市职工医疗保险有关政策的实施意见》（嘉政发[20*]59号）和《对贯彻执行嘉政发[20*]59号文件中有关问题的处理意见》（嘉劳社[20*]124号）精神，为更好地保障参保单位和职工的利益，使职工基本医疗保险制度稳健运行，结合目前实际，现就完善我县职工基本医疗保险制度提出如下意见：

一、将原办法名称“城镇职工基本医疗保险”改为“职工基本医疗保险”。

二、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金起付标准和最高支付限额

统筹基金支付住院医疗费的起付标准为1000元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院不设起付标准。最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。

三、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金支付比例

起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费（结算年度内多次住院可累加），统筹基金支付的比例为：

在职职工：1001元至20000元，一级及以下医疗机构87%、二级医疗机构84%、三级医疗机构81%；20001元至40000元，一级及以下医疗机构91%、二级医疗机构88%、三级医疗机构85%；40001元以上，一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构92%、三级医疗机构89%。

退休人员：在在职职工对应档次上增加5个百分点。

建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。

四、参加“低费率、小帐户、保大病”（以下简称“低小保”）即单位按缴费基数的2.5%缴纳，个人按缴费基数的1%缴纳的职工医疗保险的参保人员，其起付标准及报销比例按以下规定执行：

（一）门诊医疗费用由参保人员个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自负。

（二）住院（含家庭病床）医疗费用：

1、统筹基金支付医疗费的起付标准为2500元，结算年度内第二次起住院的起付标准为每次1000元，最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。

2、起付标准以上最高支付限额以下的医疗费，统筹基金支付的比例为：

2501元至20000元，统筹基金支付80%；20001元以上，统筹基金支付85%。

（三）规定病种费用：符合规定病种支付范围的门诊医疗费用可视作住院医疗费，其起付标准在一个结算年度内为2500元。

五、重大疾病医疗救助保险筹资标准、支付比例

（一）筹资标准：每人每月6元。

（二）支付比例：基本医疗保险、“低小保”医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由重大疾病医疗救助保险资金支付85%。

六、2009年4月起，符合按月领取职工基本养老保险金的人员在办理退休手续后可继续参加职工基本医疗保险，不再缴纳医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇及重大疾病医疗救助保险待遇，有关规定如下：

（一）2009年3月31日前已退休人员，退休后连续参加职工基本医疗保险并按月缴费的，从2009年4月起不再缴纳医疗保险费。

2009年3月31日前已退休人员，退休后未参加职工基本医疗保险的，在同时符合下列条件后可参加职工基本医疗保险。

1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）即参加基本医疗保险，并至2009年3月期间连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。

2、到达领取基本养老金时企业职工养老保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年（含视作养老缴费年限），如不足以上年限的，须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。

（二）2009年4月1日以后退休的人员，须同时符合下列条件方可参加职工基本医疗保险：

1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）参加基本医疗保险至退休期间须连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。

2、到达领取基本养老金时医疗保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年[2002年10月以前的养老缴费年限（含视作养老缴费年限）视同医疗保险缴费年限]，如不足以上年限的，须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。

（三）2009年4月起符合上述条件的退休人员个人帐户按养老保险最低月缴费基数的1%按月划入。

原在单位参加建立个人帐户职工基本医疗保险的企业退休人员，仍按原办法参保缴费。

（四）符合上述条件的退休人员重大疾病医疗救助保险费按每人每月6元的标准筹集，其中政府资助2元、个人账户支付2元、职工基本医疗保险统筹基金支付2元。

七、自谋职业人员在缴纳基本养老保险费的前提下，可参加职工基本医疗保险或“低小保”医疗保险（含重大疾病医疗救助保险）。

八、首次参保人员须在连续足额缴纳职工基本医疗保险费六个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

九、“双缴双保”人员个人帐户按照养老保险最低月缴费基数按比例划入。

十、调整职工基本医疗保险参保中断的处理方式，将目前“中断后再次参保”调整为“连续中断三个月后再次参保的，作为中断处理”。对未参保期间发生的医疗费,基金不予支付。

十一、调整中药饮片的支付规定

将目前“中药处方每次不超过7剂，每剂不超过10元”调整为按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）规定执行，每次不超过7贴，恶性肿瘤患者每次不超过14贴；金额按《药品目录》规定报销。

十二、调整门诊规定病种种类、支付范围及支付比例

（一）病种名称：恶性肿瘤（癌症）、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病。

重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。

重度精神病的确定应由我县职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（县外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核），由社保经办机构审定。

（二）支付范围及比例：门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品费用可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准）。

（三）享受规定病种门诊治疗待遇的参保人员应通过个人申报、组织医学专家查阅近期病历和检查（化验）资料提出意见、社保经办机构审定等程序确定。

规定病种针对性治疗项目和药品目录（试行）另发。

十三、调整家庭病床支付比例及收治对象

（一）支付比例：起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）；对符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金支付70%，个人自负30%。

（二）收治对象：因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；临终关怀病人。

十四、完善职工基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的管理

在执行《*县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理试行办法》和《*县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理试行办法》的同时，补充下列规定：

（一）营利性医疗机构在申请定点时应当书面承诺，对医保人员收费（含药价）不高于同类非营利性医疗机构物价收费标准。

（二）对不因病施治、夸大病情、小病大治、套取医疗费等，在社会上造成不良影响或受到卫生行政部门查处的医疗机构，劳动保障部门不受理其定点申请；已定点的，应停止医保业务并进行整改。

（三）定点零售药店内不得兼营化妆品、生活用品、电视购物商品；保健食品应单独立柜，分区域管理，单独立帐，且其经营面积不得超过总经营面积的25%；不得进行购药赠财物的促销活动。在本通知下发之日起5个月内未达到上述管理要求的，视作自动放弃医疗保险定点资格。

定点零售药店应当建立独立完整的、按品种和数量分类管理的购销存明细账目，每月核对库存并保存资料备查。

（四）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点医疗机构资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格，并在1—3年内不得再申请定点：

1、诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

2、将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

3、违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；

4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

5、接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

6、违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；

7、不按处方剂量规定，超量给药的；

8、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；

9、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

10、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

11、允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

12、其他违反基本医疗保险规定的行为。

（五）定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点药店资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格，并在1—3年内不得再申请定点：

1、不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；

2、将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

3、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；

4、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

5、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

6、不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；

7、其他违反基本医疗保险规定的行为。

（六）定点的医疗机构分支机构或连锁药店的门店违规，劳动保障部门在审查、审批其其他分支机构（门店）时，应从严整体考虑。

对已定点医疗机构（药店）作出的整改、提前终止协议或取消定点资格决定，以及定点机构自动放弃定点资格的情况,应及时向社会公布。

十五、参保人员在非联网的医疗机构就诊后，必须在当年度内办理申报结算手续。办理申报手续时，须向县社会保障管理中心提供医保IC卡、病历卡、出院小结、医疗费原始发票、费用汇总清单、转院单等相关材料。

十六、转外就医是指经批准转往*市外的医疗机构检查、治疗。参保人员在*市范围内定点医疗机构就医，不视作转外就医，医疗费按本地就医比例报销。参保人员经批准转往非定点医院的，转入的医院应为杭州、上海三级乙等以上级别的当地基本医疗保险定点医疗机构，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，在职人员自理15%，退休人员自理10%后，再按有关规定结报。参保人员经批准转往*市外定点医院的，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自理5%后，再按有关规定结报。

十七、参保人员在*地区以外就医(含异地安置、长居外地、转外地治疗等)，药品使用范围以《浙江省基本医疗保险药品目录》为准。若确属治疗地基本医疗保险用药范围，并由参保人员提供治疗地医疗保险经办机构有效证明，可列入医疗保险支付范围，按乙类药品处理；医疗服务项目及标准按我县规定执行。

十八、明确部门职责，建立联动机制。审计、监察部门负责对医保基金的筹集、使用和管理情况进行监督审计，确保基金安全运行。卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保职工提供质优价廉的医疗卫生服务，配合劳动保障部门共同做好相关人员体检工作，并建立健康信息档案；食品药品监督部门负责药品、医疗器械的生产、流通和质量的监督管理；发改（物价）部门负责药品、医疗服务价格的监督管理。

十九、其它

本通知从2009年1月1日起实施，以前有关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。

本通知由县劳动保障行政部门负责解释。