农村医疗门诊统筹工作意见

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一、基本原则

（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治要求，引导病人就近就医。

（二）以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，提供公共卫生管理、适宜诊疗技术、基本药物、中医中药和建立家庭及个人健康档案等服务。

（三）普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

（四）以乡镇为单位实行“全额包干、超支不补”，对病人实行“按比例直补、补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

（五）坚持以乡镇为实施单元，统筹资金以乡为单位实行全年总额包干，全乡镇乡、村两级定点医疗机构药品价格及其它医疗收费统一为前提。

二、门诊统筹的概念

新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的基金，对参合农民在定点医疗机构就诊时所发生的属于补偿范围之内的门诊医药费用和慢性病医药费用，实行按比例补偿的制度。

三、门诊统筹基金的来源、用途及管理

（一）从中央、省、市、县财政补助资金和个人缴纳参合费总额提取30%用于建立门诊统筹基金，从年起用于普通门诊和慢性病门诊医药费补偿，结余转存下年度使用。

（二）开展门诊统筹的同时，终止当年参合费家庭账户资金，原参合患者家庭账户的余额给予保留，家庭账户结余资金付完为止。

（三）门诊统筹基金的分类

当年筹集的门诊统筹基金分为：门诊统筹资金和门诊统筹调控资金。

1、门诊统筹资金在当年筹集的门诊统筹基金中按97%提取，用于参合患者在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊医药费用补偿。

2、门诊统筹调控资金是在当年筹集的门诊统筹基金中划取3%，用于门诊统筹基金补偿超支时调节使用，作风险金。

（四）门诊统筹基金的分配

我县门诊统筹基金的分配，以各乡镇为单位，并以各乡镇参合人口数为基础，进行总额包干，各乡镇门诊统筹基金包干总额的计算方式为：

全县门诊统筹基金（除去门诊统调控资金）／全县参合人口数×该乡镇参合人口数﹦该乡镇当年度门诊统筹包干总额。

（五）门诊统筹资金只能用于参合患者在定点医疗机构发生的普通门诊和慢性病门诊医药费用的补偿。

（六）门诊统筹基金的管理由县合管办、财政局统一专户储存管理，乡镇合管办实行指标总额包干控制。

各乡镇卫生院应建立门诊统筹基金专帐，确保基金安全。当年度各乡镇门诊统筹基金有结余时，可结转下年度使用，但如果当年度门诊统筹基金发生透支时，透支风险金由透支所在乡镇卫生院承担50%，参合农民不承担门诊统筹基金风险。

四、组织机构及职责

（一）县合管办负责《门诊统筹方案》的制定，相关条款的修改说明、门诊统筹资金的管理、审核、拨付以及对各门诊统筹实施单位的监督管理。

（二）实行各乡镇合管办负责建立门诊统筹专用账本，统一管理，乡级定点医疗机构和村级定点医疗机构为开展门诊统筹的具体实施单位。

（三）各乡镇成立由合管办主任、专干、卫生院长、合管科人员、财务人员等组成的门诊统筹监督小组，具体负责对本乡镇门诊统筹村级定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员就医行为的监督管理，同时负责辖区内门诊统筹补偿资金的初审、统计和申报划拨工作，以及辖区内村级定点医疗机构服务行为的监督。

五、门诊费用的补偿

（一）本乡（镇）参合农民在本乡各定点医疗机构进行门诊就诊时，须持《合作医疗证》等有效证件，各定点医疗机构在进行门诊接诊时，须验证，做到人证统一。

（二）普通门诊的参合患者，在定点医疗机构发生的医药费用，各定点医疗机构应根据补偿标准，进行现场直补，补偿结算时采取“四舍五入”，精确到元，其补偿资金由各定点医疗机构先行垫付，参合门诊患者只需支付补偿后的自付费用，定点医疗机构应在参合门诊患者的《合作医疗证》中做好记录，同时，参合门诊补偿患者必须在《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》上签字确认，并留下电话号码方可有效。

（三）慢性病门诊医药费在门诊统筹基金中实行单病种补偿。

（1）补偿病种：慢性肝炎、功血、子宫肌瘤、乳腺疾病、脑卒中、高血压、银屑病、腰椎间盘突出、颈椎病、强直性脊柱炎、慢支、肺气肿、类风湿性关节炎、癌症、糖尿病、心脏病、肾病、肺外结核、精神病、癫痫等20种病种。

（2）补偿标准：在县、乡（镇）定点医疗机构门诊就诊实行单病种补偿（因本县无癫痫、精神病就诊专科医院，扩大到省市级新农合定点医疗机构）,即医药费用(含检查费、治疗费)在就医机构住院起付线基础上超出部分按60%补偿。每次最高补偿金额为2000元,一人全年慢性病门诊医药费累计补偿不得超过6000元。

（3）补偿程序规定：慢性病门诊的参合患者，在县、乡（镇）定点医疗机构就诊的医药费用先由患者自付，待病情好转后或一季度（或半年）一次凭就诊专用处方、门诊病历（辅助检查需附检查报告单）、门诊发票、到参合所在乡镇卫生院初审后报县合管办审核，补偿资金下拨后农户在乡镇卫生院领取。

六、门诊补偿资金的申报和拨付

（一）乡级定点医疗机构应建立本乡（镇）门诊统筹资金补偿专账。乡、村两级定点机构应将各自发生的参合患者普通门诊统筹补偿费用进行统计，并将每一例门诊统筹患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”单例装订，由卫生院统一保存。各定点医疗机构按照患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”填报《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》，同时录入新农合门诊统筹管理系统；村级定点医疗机构的门诊统筹补偿费用由乡卫生院初审、汇总。各乡级定点医疗机构应汇总本乡乡村两级的《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》并填报《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿申报表》。各定点医疗机构每月统计完毕后先报本乡镇合管办初审，本乡镇合管办随机抽查补偿患者是否属实、补偿金额是否一致，无误后，在门诊补偿申报表上签字盖章。各定点医疗机构经本乡镇合管办初审后于当月月底前向县合管办进行申报。各乡镇合管办应加强对本乡镇门诊统筹资金的运行情况，确保本乡镇门诊统筹工作的安全有序运行。

（二）门诊统筹补偿资金由县合管办审核后报县财政局进行复核拨付，各村级定点医疗机构垫付的门诊统筹补偿资金由乡（镇）卫生院划拨各村级定点医疗机构。

七、门诊统筹费用的控制标准

（一）针对参合门诊患者所发生的门诊费用，各定点医疗机构应严格控制，乡级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过50元，村级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过30元。凡超出规定限额的费用，由补偿定点医疗机构承担。

（二）定点医疗机构不得以分解处方的方式增加门诊人次，以开大处方的办法提高单次门诊费用。

(三)普通门诊处方用药不得超过三日量。

八、门诊统筹补偿的补偿比例与额度

（一）普通门诊费用补偿不设起付线。

（二）普通门诊费用补偿比例乡级为70%，村级为70%。

（三）定点医疗机构使用《国家基本药物目录》（年版）和《省增补目录》（年版）中的中成药、中药饮片、国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药实用技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂和市县确定的应用中药治疗30种常见病、多发病以及36种中医适宜技术为参合农民诊治疾病所产生的门诊费用，在门诊统筹资金中给予全额补偿。

（四）普通门诊每人当日累计补偿额度乡级最高35元，村级最高21元，使用《国家基本药物目录》（年版）和《省增补目录》（年版）中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药实用技术和全省统一调剂使用的院内中药制剂为参合农民诊治疾病的每人当日累计补偿额度乡级最高50元，村级最高30元。

（五）根据上年乡镇卫生院门诊人次及就诊率测算每位参合患者普通门诊补偿封顶额每年为70元。计算方式：门诊统筹基金（除门诊统筹调控资金）÷全县参合人口数×门诊就诊率。

（六）普通门诊费用补偿年度封顶线以户为单位计算，即家庭参合人数×70元（每位参合患者年普通门诊补偿封顶额）=每户封顶线，实行整户封顶，家庭内通用，额满即止。

九、门诊统筹补偿范围

（一）《国家基本药物》（版基层部分）和《省新型农村合作医疗基本药物目录》版内的药品费用。

（二）诊断费、注射费、清创缝合及外科换药费，针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。

（三）X线、心电图、B超、检验等常规检查费用（仅限于乡级定点医疗机构）。

（四）当年出生的新生儿随参合母亲自出生时到当年12月31日可享受门诊统筹补偿，次年必须主动参加合作医疗后方可享受门诊统筹补偿。

十、门诊统筹不予补偿的范围

（一）在非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用。

（二）在户口所在乡（镇）辖区以外的门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用。

（三）《国家基本药物目录》（年版）和《省增补目录》（年版）之外的药品费用。

（四）与疾病无关的检查费、药品费用、治疗费。

（五）经调查审核属舞弊行为的医疗费用。

（六）超过当日门诊费用最高限额的部分医药费用。

十一、门诊统筹补偿资金的支付

门诊统筹补偿资金实行全乡包干、分期支付、超支不补，同时结合乡（镇）卫生院监督小组的考评，即在门诊统筹补偿资金支付前，由监督小组对村级定点医疗机构的用药、收费、服务行为和医疗质量等进行全面的监督检查，并根据评估结果的优劣，优者拨付补偿资金，劣者扣除当月补偿资金。

十二、门诊统筹的监督管理

（一）本乡各定点医疗机构的药品实行统一采购、统一配送、统一药品价格，不得虚高加价，超收费用扣除后由定点医疗机构承担。

（二）定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿标准、药品价格、农民获得门诊统筹补偿情况等信息进行公示，接受社会广大参合农民的监督。

（三）各乡镇合管办应建立举报投诉制度，设立举报箱，公布投诉电话，及时调查处理投诉事项，并将结果上报财政局、卫生局、合管办。

（四）各定点医疗机构应严格执行《国家基本药物目录》（年版）和《省增补目录》（年版），乡镇卫生院、村级定点医疗机构不得使用《目录》外药品。

（五）合管办将会同财政、卫生、审计、监察、物价等部门对乡、村两级定点医疗机构的服务行为、收费、药品价格进行定期或不定期的监督检查。