新农村医疗政策知识宣传工作意见

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一、参合农民就诊住院的规定————1、参合农民患病必须持《合作医疗证》到合作医疗定点医院就诊住院，在非定点医院住院的费用不予报销；2、参合患者在省内可任意选择定点医院就诊住院。直接到县境外住院治疗的，患者或家属要在入院后3日内报告县合疗经办中心登记备案，逾期不报的，其住院医药费用不予报销。3、参合患者在定点医院办理住院手续时必须到定点医院合作医疗科办理审核、登记手续，否则不能享受合疗患者待遇。

二、合作医疗不予报销的范围————（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划生育手术、打架致伤、自杀、自残、服毒、违法犯罪、酗酒、受雇用致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用。（二）在非定点医疗机构诊疗的。（三）使用《省合作医疗基本用药目录（试行）》以外的药物的费用。（四）器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、输血、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；不孕不育、性功能障碍的诊疗项目；医疗咨询、医疗鉴定的费用；变性手术费用；试管婴儿的费用。（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。（六）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品等费用。（七）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、电话费、电冰箱费、取暖费、急救车费、会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。（八）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用。（九）预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、跟踪随访等）的医药费用。（十）法律、法规规定应由责任人承担的医疗费。（十一）特大自然灾害发生的疾病，新型农村合作医疗基金无力承担的。（十二）其它按规定不列入我县新型农村合作医疗基金支付范围的住院医疗费用。

三、使用自费药品的有关规定————凡未列入《省合作医疗基本用药目录（试行）》的药品均为自费药品，合作医疗不予报销。患者在定点医院住院期间需使用自费药品时，主管医生必须事先告知患者或患者家属使用自费药品的原因，征得患者或家属同意，并在自费药品审批表上签字后方可使用。未经患者同意使用自费药品的，患者有权拒绝支付费用。

四、使用大型检查、特殊材料和特殊治疗的有关规定————患者住院期间需做大型检查、使用特殊材料和进行特殊治疗项目时，主管医生必须事先告知患者或患者家属，征得患者或家属同意，并在知情同意书上签字后方可进行。否则，患者有权拒付费用。对进行大型检查、使用特殊材料和进行特殊治疗费用的报销规定是：患者需自付费用的30％，其余70％的费用纳入住院总费用按规定比例报销。

五、使用大型检查的有关规定————凡单项费用在省级医院200元以上（含200元）、市级医院150元以上（含150元）、县级及乡级医院100元以上（含100元）的检查项目即为大型检查。患者住院期间需做大型检查时，主管医生必须事先告知患者或患者家属做大型检查的必要性，征得患者或家属同意，并在大型检查审批表上签字后方可进行。否则，患者有权拒付大型检查费用。对大型检查费用的报销规定是：患者需自付大型检查费用的30％，其余70％的费用纳入住院总费用按规定比例报销。

六、使用特殊材料和特殊治疗的有关规定————特殊材料是指用于患者治疗且价值超过1000元（含1000元）的卫生材料。如：部分骨科专用钢板、人造股骨头、血管支架等；特殊治疗是指临床常规治疗手段以外用大型仪器做的费用在1000元以上的治疗项目。如：体外碎石、放疗等。使用特殊材料和进行特殊治疗项目的患者，须自付特殊材料和特殊治疗费的30％，其余70％的费用纳入住院总费用按比例报销。

七、对外伤患者报销住院医药费用的规定————新农合补助的主要范围是疾病。外伤纳入新农合报销的基本条件是：受伤原因无第三者责任，即由于伤者自身原因致伤，与他人没有关系，其住院医药费用才能纳入报销。有第三者责任的外伤不予报销。无明确第三者责任的外伤，患者须自付住院医药费用的30%，剩余70%的费用按规定比例报销。

八、省市级定点医院报销规定————省市级定点医院分别设立起报点和报销比例。起报点是指参合患者在省市级定点医院的住院费用扣除不符合报销规定的费用和应由患者自付的费用以后，可纳入报销必须达到的费用标准。达不到起报点的，医药费用全部由患者自付，合作医疗不予报销。达到起报点及以上的，省级医院按40%比例报销、市级医院按50%报销。设置省市级医院起报点是为了引导参合群众根据病情科学合理地选择医院就诊，从而避免患者盲目到高等级医院治疗一般疾病，加重医疗负担的现象。全省省市级医院的起报点统一设置为：省三级医院5000元，省二级医院3500元，市三级医院3500元，市二级医院2500元；对14周岁以下（含14周岁）患者起报点设置为：省三级医院3000元，省二级医院2100元，市三级医院2100元，市二级医院1500元。

九、起付线和封顶线————起付线是指参合患者在县、乡级医院住院费用报销的控制标准，低于起付线标准的费用不予报销。我县县乡医院起付线设置的标准为：乡级医院80元/人次，县中医医院120元/人次，县妇幼保健院200元/人次，县医院200元/人次。封顶线是指参合农户在一个参合年度内累计报销医药费用的最高限额标准。从年7月1日起，全省大病统筹补助封顶线统一为：参合农民每户每年合作医疗累计报销不超过15000元。

十、合作医疗住院医药费用报销办法————合作医疗住院医药费用的报销办法有两种：其一是单病种定额付费制。即：符合单病种诊断标准的疾病，患者入院时只交纳该病种规定的自付费用，直到出院不再交费；其二是非单病种住院医药费用分级按比例报销。分为两种情况：一是在省市级医院住院的患者，其住院费用扣除不符合报销规定的费用和应由患者自付的费用以后达到起报点及以上的，分别按省级40%、市级50%的比例报销；二是在县、乡级医院住院的患者，其住院费用扣除起付线、不符合报销规定的费用和应由患者自付的费用以后，剩余的住院医药费用按规定比例报销。我县年住院非单病种的报销比例为：县医院和县妇幼保健院58%，县中医医院60%，乡级医院68%。

十一、报销住院医药费用的程序————1、患者在报销直通车定点医院住院治疗，出院时在医院合作医疗科办理报销手续。属于单病种的，由于入院时只交纳自付定额费用，出院时只办理审核手续，不再领取报销款；属于非单病种的，由定点医院合疗科审核后，按规定报销住院费用。2、在非报销直通车定点医院住院的，先由患者全额垫付费用，出院后持合疗证、户口本、身份证、住院病历复印件（加盖医院公章）、住院结算单、费用清单、诊断证明等资料，到县合疗经办中心办理报销手续。属于单病种的，按单病种定额进行补助；属于非单病种的，根据经治医院技术等级按规定比例报销。县合疗经办中心将患者报销款通过指定银行支付给患者。

十二、参合农民外出务工、旅游、探亲期间住院的报销规定————参合农民外出务工、旅游、探亲等期间患病或急诊，必须选择当地国有医疗机构就诊住院，患者先自行垫付住院费用，出院后亲自或委托他人携带合疗证、身份证、户口本、住院病历复印件（加盖医院公章）、住院结算单、费用清单、诊断证明、打工单位证明、暂住证等有效证明资料到县合疗经办中心办理审核报销手续。在省内国有医疗机构住院的，依照该医疗机构技术等级按有关规定进行补助。在省境外国有医疗机构住院治疗的，住院医药费用补助比例按照所住医院等级比照本省同级医院补偿水平降低10%比例执行。

十三、单病种定额付费及补助标准————单病种是指诊断比较清楚、无合并症和严重并发症、治疗方案和费用比较固定、实行定额付费的病种。年我县确定的单病种为35种。定额付费及补助标准为：县级医院患者自付住院费用定额的40%，合疗补助60%；乡级医院患者自付住院费用定额的30%，合疗补助70%。

十四、新生儿住院补助办法————1、年7月1日后出生的新生儿，家属持准生证、出生医学证明、母亲合疗证到县合疗经办中心办理增加参合人员手续，经县合疗经办中心审核登记注册后，在定点医院或县合疗经办中心办理住院补助手续。2、新生儿住院补助范围包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用。不包含生活及与生活相关和预防保健类的其它费用。3、新生儿住院补助费用与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。

十五、特殊慢病的报销范围、程序和补助办法————特殊慢病的报销范围包括门诊检查费、治疗费、药品费。报销程序为：符合规定的特殊慢病患者，于每年12月份持合疗证、慢性病就诊证、身份证（或户口薄）、门诊病历、门诊发票原件在县合疗办指定的医疗机构办理报销手续。补助办法：特殊慢病实行年度按比例限额补助，补助比例为40%。特殊慢病Ι类补助最高限额为4000元，特殊慢病Ⅱ类补助最高限额为1000元。特殊慢病患者在参合年度内非住院报销费用和住院报销费用合计，每户每年报销的最高限额为1.5万元。

十六、家庭账户基金使用规定————从年起我县不再设立合作医疗家庭账户。年原有家庭账户基金纳入门诊报销继续使用，用完为止。