医疗保障局工作总结与工作计划

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2019年，在县委、县政府的正确领导下，按照上级人社与医保部门的统一部署，我局干部职工坚持以民生为本，在构建完善医疗保障体系、构建和谐干群关系、助力精准扶贫等诸多方面下功夫见成效，取得良好的社会效益，现将一年来工作情况总结如下：

一、主要工作成效

一是全面完成年初参保计划。截止2019年11月，我县城镇职工基本医疗保险参保人数32175人，城乡居民基本医疗参保人数684695人，工伤保险参保人数23203人，生育保险参保人数20443人。城乡居民基本医疗保险银行代扣52675人次，银行代扣金额948.15万元；微信平台缴费人数578708人,免交特殊人群（含优抚对象）由政府资助人数53312人。

二是基金运行平稳。截止2019年11月，全县工伤保险基金征缴收入790.69万元，完成年初预算数的106%，工伤待遇支出538.87万元，占年初预算数的87%，当期结余257.8万元；生育保险基金征缴收入528.69万元，完成年初预算数的103%，生育待遇支出351.38万元，占年初预算数的77%，当期结余181.82万元；城乡居民基本医疗保险基金征缴收入46681.27万元，完成年初预算的111%，待遇支出40822.26万元，与年初预算持平，当期结余6770.95万元。职工医疗保险基金征缴收入10702.56万元，完成年初预算的96%，医疗待遇支出8804.57万元，完成年初预算数的116%,当期结余2015.58万元。

二、主要工作做法

1、以医疗保障为主线，紧扣扩面征缴，确保完成民生工程任务目标。

一是自2017年11月江西省全面启动全民参保登记工作以来，我局始终把扩面征缴作为头等民生实事来抓，按照“认真比对信息，全面排查对象；广泛发动宣传，争取主动登记；逐户上门调查，确保一个不漏；坚持坚定扩面征缴”的工作思路，扩面征缴工作取得一定成效，截止10月底，我县自集中缴费期后（3月16日后）新增13500多人参保缴费并可享受当年基本医疗保险待遇。二是依法督促建筑业按项目参加工伤保险，目前共有381个建筑业按项目参加工伤保险。三是按照时间节点完成了关破改企业人员及老工伤人员上报工作，上报关破改企业41家，总人数4119人；上报老工伤人员10人。

2、以精准扶贫为统领，筑牢“四道医疗保障线”，确保扶贫路上不掉队。

一是筑牢“四道医疗保障线”。按照“3个100%，1个90%”的目标，实现了贫困人口参保基本医疗保险和商业补充险全覆盖，医保卡制作发放到位；依托医保系统实施了一站式刷卡结算先诊疗后付费等制度，真正减轻了贫困人口的医疗负担,切断了因病致贫、因病返贫的路径。截止11月15日，通过“一卡通”实时刷卡结算达到6.2417万人次（含特殊慢性病门诊人次），医疗总费用12118.0514万元，经“四道医疗保障线”报销后，支付金额达11013.1075万元（基本医疗保险88283.1221万元，大病保险168.2664万元、二次补偿879.9135万元，疾病医疗补充保险1204.6088万元，民政医疗救助446.6698万元），医院减免30.5266万元，个人支付合计1104.9439万元,贫困人口就医消费报销比例平均达到90.88%，贫困人口个人自付医疗费用控制在10%以内。

二是扎实做好结对帮扶工作。全体帮扶干部严格按照县委县政府关于精准扶贫和大村长工作的要求，深入驻点帮扶村开展结对帮扶工作。一年来，下拨驻点帮扶村古陂村和老屋里村帮扶资金6.7万元，在春节、七一等特殊节日，送去慰问资金（物资）3.5万元。积极落实扶贫相关政策，引导协助贫困人口发展产业，树立脱贫信心，协助贫困户申请产业补助3.7万元，帮助完成就业74人次。一年来，精准扶贫工作成效明显，按照“两不愁三保障”要求，两个驻点村共计预脱贫57人。

3、以基金安全为底线，加强“两定”机构监管稽核，确保基金运行安全平稳。

建立常态化的稽核监管机制，采取定期稽核和随机督查稽核等方式对“两定机构”进行履协监管，保障基金运行安全和参保群众待遇正常享受。

一是完善内部经办风险建设，减少内控风险发生，针对上级督查稽核反馈的问题，立即整改，积极上报整改结果。二是对“两定机构”日常履协监管，今年以来，已经完成了1-3季度的稽核检查，稽核了定点医疗机构35家，定点药店92家，覆盖率达到100%，扣回违规支付基金103万元，查处并终止定点协议药店1家；2家涉嫌诈骗医保基金的定点医疗机构，1家已经移交检察院审查起诉阶段，另一家医疗机构也在县公安局立案审查中。监管中发现的其他突出问题也及时移交有关部门进行进一步核查。三是重点工作专项稽核。组织健康扶贫成员单位，对我县定点医疗机构执行健康扶贫“四道医疗保障线”的政策开展专项督查3次，对乡镇医保所工作开展专项督查2次，通过现场督查反馈，下发限期整改通知书，督促“两定机构”提升服务质量，推动医保工作良好有序发展。

4、以提升服务质量为抓手，切实转变工作作风，优化办事流程，转换服务理念。

根据省市放管服要求，积极改进工作作风，提升医保服务质量，提高医疗保障水平。

一是制定了《城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》、《城乡居民基本医疗保险按床日付费工作实施方案》，从制度上完善和保障城乡居民待遇享受不受影响。二是对评估合格的20家公立定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）已下放高血压病、糖尿病等常见慢性病医保刷卡结算权限，逐步建立起“放得下、接得住、快诊治、重疗效”的特殊慢性病门诊分级诊疗机制。三是每月定期组织医院专家开展慢性病鉴定，通过集中组织专家审核，2019年累计慢性病鉴定6000余人次，保障参保对象及时享受门诊特殊慢性病待遇。四是为了保障参保对象能及时享受相关医疗待遇，增加了待遇核算人员、增设了县外就医未即时刷卡待遇核算窗口，在限定时间内完成待遇核算与拨付工作，进一步缩短报账时间，保障待遇享受，提升服务质量。五是加强窗口建设，窗口是医保的一面旗，是体现医保服务质量的门面。一年来，窗口共受理医保转诊转院业务2794件，居民医保4918件，职工医保3541件。六是加强医保所工作。做到年初有培训，年中有小结，年底有总结。今年以来，已对乡镇医保所进行了培训2次，督查工作2次，通过培训与督查，进一步强化乡镇医保所职责，提升医保所服务能力。

5、以宣传报道为助力，加强医保政策宣传，打造过硬队伍塑造医保良好形象。

一是加强政策宣传。通过宣传页、微信公众号、微信工作群，广泛宣传和解读医保政策；印制了健康扶贫“四道医疗保障线”宣传年画和政策一本通30000余份，通过镇村和帮扶干部发放到每一户贫困人口家中,进一步扩大了政策知晓度。在省社保中心网站信息5条，手机报信息3条，多方面宣传报道医保工作和形象。

二是加强异地就医即时刷卡结算宣传工作，积极引导异地就医通过社会保障卡结算。

三是做好社保征缴移交接宣传。根据上级统一部署，2020年职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险将统一划转至税务部门征收，居民基本医疗保险将继续由医保部门征收至2020年3月。目前，我局与税务部门已完成前期准备工作，并在公众号等了相关信息，公布征缴流程和时间节点，各项工作正在稳步推动。

三、存在的问题和不足

1贫困人口信息数据共享不够及时，数据不够精准。2、大病保险和疾病医疗商业补充保险理赔进度慢。3、定点医疗机构医疗服务行为有待进一步规范。4、对“两定机构”稽核监管力度有待加强。5、村卫生室医保刷卡建设推进较慢。

四、2020年工作打算

1、根据机构改革要求，积极谋划和做好职能转入部分工作，对职能划出部分工作，继续做足扩面征缴功夫，紧抓各项保险扩面和基金征缴工作，协助做好社保费征缴划转工作，确保平稳过度。

2、巩固健康扶贫“四道医疗保障线”成果。加强部门之间沟通联动，做到信息共享，严格按照市委、县委关于精准扶贫的有关要求，落实好政策，切断因病致贫、因病返贫的路径。

3、更新服务理念，提升服务质量，加大就医报销政策宣传，根据市委巡察反馈整改意见，进一步优化异地报销工作流程，缩短报账时间，减轻参保群众，尤其是贫困户看病负担。大力推广异地就医使用社保卡结算，进一步方便群众异地就医。

4、加强精细化管理，进一步提升经办管理能力，对定点医疗机构违规问题及时查处，进一步加大对定点医疗机构恶意违规行为惩处力度，抑制医疗消费过快增长的势头，保障基金运行安全。

5、加强医保队伍能力建设。制定并规划好年度培训安排。针对医保工作出现的普遍性、突出性问题开展2-3次培训，提升基层队伍尤其是乡镇医保所经办服务能力。