新型农村合作医疗补偿方案

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为进一步完善新农合住院统筹补偿的管理，根据陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室印发的《全省新农合方案调整指导意见》和《镇安县新型农村合作医疗实施管理办法》，结合我县运行的实际和新农合基金增加的情况，决定对住院补偿方案进行修订。

一、补偿方式：

住院统筹补偿包括住院补偿和非住院慢病补偿。

（一）住院补偿：继续实行单病种定额补助和非单病种按比例补助两种方式。单病种定额补助以外的病种，均为非单病种，并受住院病种目录限制，住院病种目录外病种，确因病情需要住院治疗者，实行报批制度。

（二）非住院慢病补偿：见《镇安县新型农村合作医疗非住院慢病补偿管理细则》。

二、相关规定：

（一）新生儿补助：当年出生的新生儿可随参合母亲享受住院补偿，享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。报销提供的材料加出生医学证明书。

（二）当年已享受非住院慢病补偿的患者，再享受同一病种住院补偿时，应扣减慢病补偿费用；同一病种已享受住院补偿的，不得再享受慢病补偿。

（三）在省、市定点医疗机构就诊，按相应的规定执行。

（四）在外就诊患者补助：外出务工及外出急诊病人就近住院治疗，须在住院期间向县合疗办报告备案。出院后，备足相关报销资料，回县合疗办办理补偿手续。属单病种者，按相应补偿标准补助，属非单病种者，按照所住医院等级比照当地同级医院补偿政策执行。

（五）补偿封顶线：以户为单位，年封顶线为2万元。住院补偿、非住院慢病补偿相加不能突破封顶线。

三、住院补偿标准：

（一）单病种定额补助标准

实施中按下列规定执行：

1、凡确定为单病种的住院患者，入院时只需足额交纳自付费用。

2、急性肾小球肾炎在入院时诊断为急性，但在出院时诊断为慢性，以出院诊断为准，为慢性肾小球肾炎，不属单病种范围。

3、肠梗阻合并肠坏死者按现定额标准上浮20%执行，补助标准不变。

4、绞窄性疝可按肠梗阻的定额标准加疝修补术定额标准的50%执行。

5、目录中所有骨折病种均为闭合性，且为无大血管、神经损伤的骨折或在住院治疗期间未合并感染的开放性骨折。

6、参合住院患者同时患两种疾病，且均确诊为单病种的，定额较高的病种按标准执行，定额较低的病种按定额标准的50%执行。

7、住院分娩费用定额按镇政办发〔*〕53号标准执行。

8、轻微脑出血、脑梗塞按高血压3级标准执行。

9、所有骨折的费用定额中，均包括了普通不锈钢内固定材料的费用。如果患者经济条件许可，自愿使用特殊内固定材料，超出费用定额部分由患者自负，经治医院必须与患者签订协议，上报县合疗办备案。

10、极少数单病种病例确因病情严重、体质特殊等客观原因，住院时间较长、费用较大者，须报县合疗办批准，按非单病种给予补偿。

（二）、在县境内定点医疗机构就诊非单病种住院补助标准：

1、补偿起报线：乡卫生院400元，中心卫生院600元，县中医院、妇保院800元，县医院及县级以上医院1000元，五保户、特困户和14周岁及以下儿童起报线为300元。

2、住院天数及日均费用限额详见附件2：镇安县农村合作医疗住院非单病种患者日均费用限额标准-0801。

3、手术患者手术费、麻醉费不超过《陕西省医疗服务项目价格(试行)》最高限价收费标准，另计入符合规定的费用。

4、补偿标准按下列公式计算：

补偿金额（元）=符合规定的费用（元）-30符合规定的费用（元）-650；

符合规定的住院总费用在700元以下的，按40%的比例补助。

四、补偿及免责范围：

（一）纳入新农合报销补助的费用（合规费用）是：

1、非单病种门诊检查费：患者在同一定点医疗机构门诊诊断检查并连续住院治疗的门诊检查费、住院期间经本院同意在其它医院产生的门诊检查费列入补偿范围；

2、符合《陕西省农村合作医疗基本用药目录》的药品费用；

3、住院期间符合规定的床位费、检查费、化验费、放射费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、病室综合处置费等；

4、符合《镇安县住院定点医疗机构一次性医用器材及大型设备检查治疗管理办法》规定的一次性医用器材及大型设备检查、治疗的费用。

（二）下列情况不得纳入新农合补偿范围：

1、参合农民提出并享受特殊医疗保健服务所产生的费用。

2、有下列情况之一的，属于新农合免责范围，不予报销：

（1）没有以户为单位参加者；

（2）没有在统筹有效期之内者；

（3）不属住院病种范围之内且未报批者；

（4）单病种不符合“入、出院判定标准”者、非单病种合规费用末达到起报线标准者；

3、除特殊情况外同一病种住院间隔时间未达到两周的再次住院费用；

4、超出《陕西省农村合作医疗基本用药目录》范围的药品费用；

5、不符合《镇安县定点医疗机构一次性医用器材及大型设备检查治疗管理办法》的一次性医用器材和大型设备检查治疗的费用；

6、在非定点医疗机构住院的医药费用及超出定点机构就医报销范围和未经批准的特殊检查和治疗费用，如安装人工器官、器官移植、输血等；

7、挂号费、会诊费、点名和预约手术(检查、治疗)费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、优生优价费、气功诊疗费、食疗费、体疗费，特别营养费等费用；

8、与治疗无关的伙食费、住院陪人费、取暖(降温)费、电话费、损害公物赔偿费、就医路费等费用；

9、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故、医疗事故及计划生育手术、计划外生育的医药费用；

10、各种保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品、家庭自备的各种诊治材料和器具的费用；

11、家庭病床医药费用；

12、治疗期间与病情无关的医药费和不符合农村合作医疗规定的费用；

13、出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。

五、住院补偿比例的总体要求：

在现行补助方案下，乡镇卫生院平均补助比例必须达到65%以上，县中医医院、妇保院平均补助比例必须达到55%以上，县医院平均补助比例必须达到52%以上。

六、住院的管理及费用控制：

（一）住院的管理：

1、各住院定点医疗机构负责对需要住院的参合患者进行参合身份确认；

2、定点医疗机构对参合患者收治住院的，须由经治医生提出申请集体会诊，经会诊确需住院的，由经治医生开具住院证，告知患者到定点医疗机构合疗办办理相关手续；定点医疗机构合疗办进行参合身份确认登记后，在病历或其它资料上加注“农合患者（）”（括弧内注明“单”、“非单”字样），告知住院科室和结算处；

3、属外伤的参合住院患者，由住院定点医疗机构合疗办和经治医生共同进行外伤责任认定。

（二）费用控制：

住院定点医疗机构必须达到以下指标：

1、参合患者次均费用不高于全院住院患者次均费用；

2、县内住院定点医疗机构对参合农民住院药品费用,二级医院不得超过总住院费用的45%，自费药品费用不得超过住院药品费用的10%；CT、核磁共振、彩超等大型检查阳性率达到同等级别医院国家规定标准；超出《镇安县定点医疗机构一次性医用器材及大型设备检查治疗管理办法》的一次性医用器材和大型设备检查治疗费用不超过10%；

3、县医院均次住院费用必须控制在2900元以内；其他定点医疗机构均次住院费用不能超过全市相应级别医院的平均费用；

4、参合患者平均住院日等指标须控制在本等级医院国家规定标准以内；

5、县级定点医疗机构特殊超费病例例数必须控制在当月新农合住院患者总人数的10%以内，超费金额必须控制在特殊病例总费用的30%以内。

七、定点医疗机构的确定：

（一）县级审批的县境内定点医疗机构；

（二）省、市审批的定点医疗机构；

（三）外出急诊、在外务工患者在省、市审批的定点医疗机构以外就诊的一级以上非营利性医疗机构和专科医疗机构。

八、违规责任：

（一）对定点医疗机构不严格遵照本方案的，按照《镇安县新型农村合作医疗实施管理办法》、《镇安县农村合作医疗定点医疗机构服务协议》、《关于违反农村合作医疗政策的处罚规定》等相关规定进行处理。

（二）单病种住院患者住院总费用超过住院费用定额的，定点医疗机构须在患者出院时当场将所超费用如数退还患者，否则将按照医疗服务协议规定在其补助资金中加倍扣除并退还患者。

（三）非单病种住院患者住院费用超出规定日均费用限额的，所超费用按照医疗服务协议规定从其补助资金中加倍扣除。

（四）指使住院患者在住院费用之外购药品、器材的，一经查实，按所购金额加倍处罚。

（五）住院定点医疗机构的年均补助比例未达到总体要求的，按相应比例扣拨其补助资金。

九、新农合基金分配：

住院统筹基金占当年新农合基金总量的75%。依照本方案补偿后，视基金结余情况进行二次补助（具体方案另行制订），新农合住院统筹基金结余不超过5%。

十、执行时间：

本方案自*年7月1日起施行，原住院补助方案同时废止。