农村合作医疗制度方案

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为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高农村居民基本医疗保障水平，根据《成都市人民政府关于调整成都市新型农村合作医疗筹资和补偿标准的通知》（成府发〔20*〕48号）、《成都市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于进一步做好新型农村合作医疗工作补充意见的通知》（成办发〔20*〕12号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、工作原则

坚持政府组织、部门配合、农民自愿参加的筹资原则；坚持切实为民、积极稳妥、科学管理、持续发展的工作原则。

二、实施对象

新农合的参加人员为本县行政区域内具有农村户籍的居民。

三、资金筹集和基金管理

新农合制度实行个人筹资、政府资助、集中管理、合理分担的筹资机制。新农合基金分为家庭账户和统筹基金两部分。

（一）农民个人筹资

凡参加新农合的个人，以家庭为单位，每人每年自筹资金15元，由镇政府组织人员统一收取，统一登记造册建立农民个人家庭账户。农民自筹资金中10元纳入农民个人家庭账户，用于门诊基本医疗，剩余5元纳入统筹基金，用于住院补偿。五保户、特困户筹资按相关政策执行。

从20*年开始，于每年12月31日前完成下年度新农合的筹资工作。

（二）政府补助资金

中央、省、市、县各级政府对参加新农合的农民每人每年专项补助资金60元全部纳入统筹基金。

鼓励集体经济组织、专业大户、社会团体、单位、个人、港澳同胞等资助新农合，资助资金全部纳入统筹基金。

在新农合个人资金到达农村合作医疗基金专用账户后，由县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县新合办）按参加新农合的实际人数，报经县劳动和社会保障局、县财政局核定后，再逐级申报与核定。各级政府专项补助资金下拨到新农合基金专用账户后，任何单位和个人不得截留、挪用。

（三）基金管理

农民个人缴纳资金、各级政府补助资金、多渠道筹集资金一并纳入新农合基金，存入县财政局指定的国有商业银行开设的新农合基金专用账户。严格按照国家关于基金管理的要求，建立健全新农合基金管理的规章制度，定期审计新农合基金，逐步实行信息网络管理。

自20*年起，按筹资总额的4%提取风险基金。风险基金累计达到筹资总额10%的比例后不再提取。

四、基金补偿范围和标准

新农合基金按照大病统筹为主，兼顾基本医疗，以收定支、保障适度的原则核定补偿范围和标准，并根据新农合工作的进程和持续发展的状况进行适度调整。

（一）家庭账户用于家庭成员门诊医疗费用，超支自理，当年结余自动结转，不退款，不得作为冲抵下年度家庭成员应缴纳新农合的筹资费用。

（二）各级政府补助资金、个人筹资纳入统筹基金部分和多渠道筹集的资金用于补偿参合农民住院医疗费用。

（三）参合农民到县新合办指定的县、镇、村定点医疗机构产生的门诊医药费用或住院医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市新型农村合作医疗基本诊疗目录》、《成都市新型农村合作医疗基本用药目录》以内的，均属新农合基金补偿报销范围。

（四）进一步巩固全国农村中医工作先进县成果，大力提倡使用中医中药以及传统诊疗手段。充分发挥中医中药价廉效高、副作用小、群众易于接受等优点，通过制定报销优惠政策和健全县、镇、村三级中医药服务网络，扩大中医中药的影响和群众的受益面。

（五）为提高住院分娩率，对符合国家生育政策的孕妇，将产前检查基本项目纳入新农合定额补偿范围，补偿标准为每人100元；孕妇住院正常分娩产生的费用定额补偿500元；非正常分娩按结算的实际费用进行报销，不足500元的，按500元标准进行补偿。

（六）将糖尿病、心脏血管病、恶性肿瘤等特殊疾病门诊纳入大病补偿范围，补偿标准与住院费用补偿标准相同，具体补偿病种按市新农合协调领导小组办公室确定的范围执行。

（七）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒和工伤、机动车祸、非计划内的计划生育手术、医疗事故、非功能性整形、非疾病住院等引发的诊疗项目，其医药费不属于新农合补偿范围。

（八）大病统筹的补偿标准

确立补偿起付标准和年度最高封顶线，对在不同等级的医疗机构产生的医疗费用按不同起付标准和比例进行补偿。

1、在镇卫生院产生的住院医疗费用补偿起付标准为50元，除去自付费用后，超额部分按60%比例补偿。

2、在县级医疗机构产生的住院医疗费用补偿起付标准为300元，除去自付费用后，超额部分按45%比例补偿。

3、在县级以上医疗机构产生的住院医疗费用补偿起付标准为800元，除去自付费用后，超额部分按25%比例补偿。

4、因急病在县外医疗机构住院产生的住院医疗费用补偿起付标准为800元，除去自付费用后，超额部分按25%比例补偿。

5、参合农民大病住院产生的中医中药的费用分开独立核算，中医中药部分按80%的比例计算补偿，中医中药以外的其它费用按正常报销比例和标准进行结算。医疗机构在报送结算材料时含主诊医生签字的中医药处方。

6、农村低保户、五保户、优抚对象中的贫困户、残疾人家庭中的贫困户等特殊救助对象的住院和慢性病门诊费用的补偿起付标准和最高支付限额不变，超额部分补偿比例在一般人群基础上增加20%，即镇卫生院补偿比例80%，县级医疗机构补偿比例65%，县级以上和县外医疗机构补偿比例45%。

7、凡由镇级医疗机构转县级医疗机构或县级医疗机构转县级以上医疗机构所产生的住院医疗费用，具备正常转诊手续的不再重复计算起付标准，按等级分别核算补偿费用。

8、全年多次住院或在不同级别医疗机构住院产生的住院医疗费用分次结算，年度累计个人补偿费用最高封顶线为20000元。

五、就诊和转院

（一）参合农民均可持《*新型农村合作医疗证》在县新合办指定的县、镇、村定点医疗机构就诊，按规定享受门诊基本医疗补偿。

（二）因病情需要住院治疗者，首先应到县新合办指定的镇卫生院、县级医疗机构等政府开办的非营利性医疗机构住院治疗，按规定享受大病统筹补偿。确因患急病在县外医疗机构住院治疗，需提供相关证明材料，按规定享受大病统筹补偿。

（三）因病情需要转院者，严格执行双向转诊制度，逐级上转。从县级医疗机构转县级以上医疗机构，由县级医疗机构出具转院证明，并报县新合办备案。凡不具有转院手续而产生的医疗费用一律自理。

六、报销办法

（一）参合农民持《*新型农村合作医疗证》在县新合办指定的县、镇、村定点医疗机构产生的门诊医疗费用，由就诊医疗机构按规定垫付报销。

（二）参合农民在县内县、镇两级定点医疗机构住院产生的医疗费用，凭报销联原件在就诊医疗机构按规定标准和比例进行报销；在县外急诊住院，三日内需报户口所在地卫生院和县新合办备案，产生的住院费用，由个人先垫资后，凭报销联原件和相关资料回户口所在地镇卫生院按规定报销。

（三）定点县、镇医疗机构每月与县新合办结算门诊补偿费用和住院补偿费用；定点村卫生站每月与当地镇卫生院结算门诊补偿费用。

七、定点医疗机构的管理

进一步完善定点医疗机构诊疗和管理制度，提高服务质量，控制医疗费用，保证农民就医及时、便捷、安全、经济、有效。严格推行新农合医疗服务、药品等价格公示制，严禁虚报、谎报或乱收费。严禁出现推诿病人、大处方、乱检查、乱用药等现象。对定点医疗机构的医务人员不认真履行职责，违反有关规定，给新农合基金造成损失的，将对直接责任人和单位主要负责人给予从重、从严处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

八、信息管理

（一）各镇卫生院新型农村合作医疗管理领导小组办公室负责做好所辖区域的《*新型农村合作医疗参合花名册》、《*新型农村合作医疗协议书》、参合农民医疗补偿报销凭证、住院病历等相关合作医疗工作档案资料的收集整理工作，实行专案管理，随时接受上级主管部门的检查审核。

（二）各定点县级医疗机构、各定点驻县医疗机构、各定点镇卫生院应全面完善医院管理系统和稳定运行新农合管理系统，运用合作医疗管理系统即时为参合农民结算医疗补偿费用。

（三）各镇卫生院每月5日前，必须向县新合办报送上月门诊、住院费用结算材料，完成上月参合农民在村卫生站报销的门诊医疗费用微机补录工作。

（四）各镇人民政府、各相关责任部门要注意收集、整理、分析新农合运行过程中存在的问题，不断总结经验，逐步调整完善工作方案，使我县新农合制度健康持续发展。

九、本方案实施中的问题由县劳动和社会保障局负责解释。