农村合作医疗制度实施方案

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根据《*区新型农村合作医疗制度实施方案(修订)》(黄政办〔20*〕20号)通知精神，结合我镇实际，现就进一步完善我镇新型农村合作医疗制度提出如下实施方案：

一、指导思想

以*精神和“*”重要思想为指导，以全面提高我镇居民健康水平为目标，通过建立以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，增强居民抗御重大疾病风险的能力，从根本上缓解居民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济发展和社会稳定。

二、基本原则

（一）坚持政府引导、居民自愿的原则；（二）坚持以住院统筹为主，兼顾部分慢病门诊治疗和住院分娩的原则；（三）坚持个人、集体和政府多方筹资的原则；（四）坚持以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整的原则；（五）坚持严格管理,民主监督、公开办事的原则。

三、工作目标

新型农村合作医疗参保工作要做到“应参尽参”，村（居）覆盖率达100%。建立大病住院医疗费用补偿为主的住院统筹基金和部分慢性病门诊报销为辅的门诊统筹基金，确保基金年结余控制在20%以内。

四、新型农村合作医疗参加对象、享受时限及待遇本镇居村在籍居民，新型农村合作医疗以户为单位参保。参加新型农村合作医疗人员，享受新型农村合作医疗费用补偿报销待遇有效时间为一年。参加新型农村合作医疗人员可享受住院、部分慢性病门诊的医疗费用补偿报销待遇。

五、基金标准及筹集办法实行农民个人缴费，镇、村扶持，社会捐助，基金增值等筹集机制，筹资标准根据年度收支情况经镇政府同意可作必要调整。20*年农村合作医疗基金每人标准不少于50元，其中：镇政府20元、村（居）民委员会20元、参保居民每人承担10元。村（居）负责交纳新型农村合作医疗个人筹资金额,同时向镇合管办上报参保人员名单；镇政府及村（居）民委员会资助部分按参保人数直接划拔镇新型农村合作医疗基金专用帐户；社会捐助资金直接上缴镇新型农村合作医疗基金专用帐户。

六、基金使用与结报

（一）基金管理：新型农村合作医疗基金由镇合管办管理，建立新型农村合作医疗基金专用帐户，专款专用，严禁侵占挪用。镇合管办每半年公布一次资金帐目及新型农村合作医疗制度执行情况，接受参保者、社会和专业部门的监督、审计。镇级统筹资金，负责对参保者起付标准以上的住院医疗费用，按级分段结报，部分慢性病门诊发生费用按标准结报。

（二）基金结余：结余的基金必须按规定结转下年度，继续用于参加新型农村合作医疗人员的医疗费用补偿。

（三）基金结报程序：（1）参保者发生住院医疗费用后，到所在村（居）领取计生工作人员审核签订单，凭定点医疗卫生机构正规票据、相关病历、费用清单、出（转）院费用清单、出院小结就诊证、身份证复印件或户口簿等材料，交镇定点医院（*卫生院）审核，经医院初审后交镇合管办复核并给予结报。（2）外出人员、急诊和外出打工人员因病住院者，须在一周内报告*卫生院，初审时需出具*卫生院转院证明。（3）镇合管办每月结报一次。（4）补助金发放实行一卡制，由各村（居）信用社代为发放。咨询电话：。

（四）医疗费用（住院费用）的结报（1）参保人员住院医疗费用在起付标准（*卫生院0元，区内定点医院400元，区外定点医院500元）以下的由参保者自理（半月之内连续住院的按首次住院医院确定起付线）；（2）起付标准以上的医疗费用结报；（3）补助标准：（4）参保者年度累计医疗费用最高补助3万元；（5）参保居民计划生育政策内在医疗机构住院分娩且落实长效节育措施后，凭乡镇计生办证明，正常分娩每例定额补助300元，手术产每例定额补助400元（外地务工人员比照办理）。（6）实行慢性病门诊结报制度疾病为：高血压（Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿几肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效的糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼沧、结核病、慢性盆腔炎及附件炎。①符合条件的需登记申报。②申报时需携带县级以上医院病历复印件、一寸照片两张、身份证复印件及镇新医合就诊证到*卫生院登记。③慢性病（大额门诊）补助标准：慢性病实行零起付，全年累计按25%比例结算，仅在门诊治疗者一个结算年度内最高补偿累计不超过3000元。④就诊时需凭证到定点医疗机构就诊方可结报，否则不予办理。（注：对慢性病晚期卧床不起不便就医的病人，需提出申请，经镇合管办批准同意后到山岔、芳村、岗村规范村卫生室就诊时也可享受结报；未经批准的不予结报）⑤结报时携带材料要齐全（包括病历、发票、处方或清单、就诊证、身份证复印件或者户口簿）（7）区、镇新医合累计结报补偿金不得超过该病人住院发生的实际费用，超过部分将从镇新医合补偿资金中予以扣除。

七、组织与管理

（一）提高认识，强化考核。新型农村合作医疗工作已进入巩固提高阶段，各村（居）要切实把建立和完善新型农村合作医疗制度作为民生工程来抓。

（二）部门配合，履行责任。卫生、财政、宣传、农经、民政等部门要密切配合、各负其责，加强对新型农村合作医疗制度的研究，不断完善配套政策和实施方案，健全管理制度，落实管理责任。各村(居）要确定一名协管员配合做好村级新型农村合作医疗的组织、宣传、人员登记、医疗经费的筹集上缴工作。

（三）认真总结，加大宣传。通过宣传报道典型事例，加深居民对新型农村合作医疗制度的认识，营造良好的社会氛围，进一步增强互助共济意识，提高参合自觉性。镇合管办将制作《*镇新医合宣传手册》进行发放，让新医合知识家喻户晓，确保新医合制度深入人心。

八、奖惩及其他

1、对在*卫生院从事新医合结报工作且成绩显著的工作人员每年给予1500元的奖励，给予*镇卫生院5000元的经费补助；对镇合管办工作人员在年终考核评优评时予以优先考虑。2、对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果的，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。3、定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱、服务质量低下，经镇新型农村合作医疗管理办公室研定后取消其定点医疗机构资格。4、参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全镇通报，同时取消当年及次年参保资格；涉及计生工作的，按照《*镇计划生育工作新机制》执行。5、本实施方案自20*年6月1日起施行