农村合作医疗补偿方案

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为全面推进和完善我县新型农村合作医疗制度，根据*省卫生厅、*省财政厅《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见的通知》（赣卫农卫字[*]25号），参照兄弟县（市）的做法，结合本县*、*年新农合工作情况，特制定我县2008年新农合补偿方案。

一、起付线与补偿比例

1、住院起付线

设立四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县外定点医疗机构为600元，县外非定点医疗机构为800元，起付线以下为个人自付部分。年内患同一种疾病多次住院连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院一次起付线。

2、住院补偿比例

乡级定点医疗机构为75%，县级定点医疗机构为60%，县外定点医疗机构为40%，县外非定点医疗机构为30%。

3、参合农民患精神病在县外定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费用补偿按县级定点医疗机构住院补偿标准计算。

4、在定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比例同等级医疗机构比西医治疗提高10%。

二、有关补偿规定

1、对参加各类商业保险的参合农民，可将住院发票原件交商业保险公司办理赔付手续，县农医局可使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

2、外伤患者必须凭发票原件报销。在县内住院治疗医药费按30%补偿，全年2000元封顶；在县外医院住院治疗医药费按20%补偿，全年1000元封顶。交通事故（自伤除外）、工伤事故不予补偿。

3、在住院期间因病情需要，到上级医院检查确诊，确诊后又回到本级医院住院治疗的，其发生的检查费用按检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。

4、农民参与无偿献血，当年献血量达200毫升以上，除享受无偿献血的相关权利外，可免交本人下年度参加合作医疗自缴费。当年献血量达400毫升以上的，可免交本人及直系亲属下年度参合自缴费。

5、对住院费用达到起付线的，最低补偿30元，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿待遇。住院补偿封顶线由原来的1.5万元提高到2万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

6、对手术产、产科并发症和合并症，按住院病人进行补偿。参合孕产妇计划内在定点医疗机构住院分娩定额补偿150元。

7、参合农民患病住院，其当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围。

8、心脏起博器、人工关节、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置材料及其安装或手术项目按30%补偿，2000元封顶。

9、因病需要住院期间发生的输血费、吸氧费、应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图、高压氧舱、胃肠镜等大型医疗仪器进行的检查治疗项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料按70%列入新农合可报费用。

10、住院床位费省、市级20元以下/日，县级15元以下/日，乡（镇）级10元以下/日，每人每日住院药费限额县级150元，乡（镇）80元。

三、慢性病门诊治疗病种补偿规定

1、慢性病门诊治疗病种包括：恶性肿瘤，中风后遗症，糖尿病，冠心病，原发性高血压II期以上，再生障碍性贫血，类风湿，颅脑损伤后遗症，慢性肾炎，精神病，结核病。

2、上述大病（慢性病）患者发生的门诊医药费，凭《医疗证》、户口本、身份证、《慢性病审批表》、门诊病历、县农医局审批之日起的费用清单、医院正式发票，在当年的12月1日-15日到当地农医所或定点医院进行补偿。全年门诊仅在一个定点医院就诊的，到该医院核付补偿款。在2个以上定点医院就诊的，到当地农医所核付补偿款。由农医所初审后，在7个工作日内报县农医局审核批准，剔除200元起付线后，按30%比例报销，每人每年限报2000元，但当年发生了住院医药费的不报销门诊医药费。诊断慢性病的医院为本县县级医疗机构。

四、其他事项

1、长期居住在本县非户口所在乡（镇）的参合农民，经户口所在乡（镇）农医所审批，可在长期居住的乡（镇）就诊、核报门诊家庭帐户。

2、各定点医院使用目录外用药、特殊检查，必须与参合农民（或家属）签订“知情同意书”，并作为报帐必备材料之一。凡无“知情同意书”及单个病例超出15%规定的目录外用药费用及检查费，均由医疗单位承担。

3、统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《*省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。

4、参合农民在县外医疗机构住院医疗费用补偿需审核的材料：新农合证、身份证（16岁以下小孩除外）、户口本，此三证需原件审核后复印存档；转院证明、住院发票、费用清单、出院小结、自费项目知情同意书。

5、其他补偿程序和补偿办法，仍按县委、县政府《关于批转〈*县新型农村合作医疗管理暂行办法〉的通知》（石党发[2005]35号）文件执行。

6、本方案由县新农合管委会办公室负责解释。