新农合门诊统筹参考方案

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为了适应农村群众基本医疗需求，扩大新型农村合作医疗受益面，引导群众小病不出村、不出镇，根据省卫生厅、财政厅《关于做好新型农村合作医疗工作的通知》精神，现提出我县新农合门诊统筹工作方案。

一、门诊统筹的基本原则

（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需要。

（二）以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，切实做到“小病不出村、不出镇”。

（三）互助共济，因病施治，有病多补，无病不补。

（四）实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。

二、门诊统筹补偿办法

（一）普通门诊费用补偿不设起付线。

（二）补偿比例和单次补偿限额：在镇卫生院单次门诊费用补偿比例为30%，单次门诊补偿封顶额为8元；在村卫生站单次门诊费用补偿比例为40%，村卫生站单次门诊补偿封顶额为5元。

（三）年补偿封顶线：每人每年门诊补偿封顶线为50元，可按家庭参合人数统一在当年使用。

参合人员体检、注射疫苗(计划外)的费用，也按上述标准补偿。

三、门诊费用补偿范围

乡镇卫生院在新农合规定的药品目录和诊疗范围内合理用用药、合理治疗。村卫生站按村医用药目录及有关规定的范围对门诊病人进行治疗，严禁超范围用药。

超出规定范围的检查和药品费用不得补偿。

门诊补偿只限于参合农民户口所在地的新农合定点村卫生站和乡镇卫生院的门诊治疗费用补偿。在外地医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

参合人员须凭《合作医疗证(卡)》、身份证等有效证件就诊。参合人员伪造凭证骗取合作医疗资金的，取消本户当年合作医疗补偿资格，并停止下年度参加合作医疗的资格。

四、门诊费用的结算程序

（一）定点医疗机构经办人员或村医对患者有关证件核实后，即可办理补偿手续，并在《合作医疗证(卡)》登记本次门诊费用和补偿金额，如果门诊统筹补偿封顶总金额未用完的，须在证(卡)上填写门诊补偿余额，待下次门诊时继续使用。

（二）定点医院经办人员或村医必须填写《门诊统筹补偿登记表》(由县统一制定)，得到门诊补偿的参合人员必须每次在《门诊统筹补偿登记表》上签名，附门诊处方或门诊收费收据作为定期结算凭证。《门诊统筹补偿登记表》一式三份，一份由定点医院或卫生站存档，一份交镇农村合作医疗办备查，一份交镇财政所入帐。

（三）定点医疗机构门诊补偿资金实行先垫付后结算制。镇定点医疗机构要将参合人员补偿信息录入电脑。村卫生站每月5日前将上个月《门诊统筹补偿登记表》及有关凭证送交本镇卫生院审核，镇卫生院将连同本院所发生的门诊医药费用以及补偿资料于每月10日前到镇农村合作医疗办公室办理报销。报销审核程序与大病补偿报销程序相同。若发现有弄虚作假、超封顶线补偿或不按规定程序操作的，按有关协议进行处理。

（四）镇财政所对镇农村合作医疗办提供的《门诊统筹补偿登记表》、凭证和审核意见审核无误后，在汇总表签名盖章，划款到所在的镇卫生院、村卫生站帐户，不得支付现金。

五、门诊统筹的监督管理

县级新农合主管部门与承担门诊补偿工作的乡镇卫生院和村卫生站签订服务协议。镇卫生院的次均处方值控制在40元以内，村卫生站的次均处方值控制在15元以内。镇卫生院与村卫生站药品由县统一招标采购，统一配送，统一药品价格。对参合农民发生的补偿款，在每月25日前进行公示，接受群众监督。各定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。对因定点医疗机构的违规行为造成新农合基金的损失，由责任单位和个人全部承担，并按有关规定对责任人予以处理，追究责任。

六、门诊统筹资金风险分担

门诊统筹资金以全县当年新农合人均筹资标准的20%预算。门诊统筹资金超出当年预算10%以内，超支部分由基金支付，超支10%以上部分，由超支乡镇的镇、村两级定点医疗机构按门诊补偿金占该区域门诊统筹金之比进行承担。