农村医疗制度实施方案

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为进一步建立和完善我市新型农村合作医疗制度，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[*]3号）和省政府《转发省卫生厅关于建立和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》（粤府办[*]21号）及省农村合作医疗工作协调小组有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标和原则

（一）新型农村合作医疗坚持政府组织引导、尊重群众意愿、互助共济、社会统筹、分级管理、民主监督的原则。

（二）新型农村合作医疗制度由县（市、区）组织实施，实行县（市、区）统筹模式。政府的扶持资金和农民交纳的保障金主要用于农民的大病住院（门诊）医药费补偿和大额医疗救助。

（三）做好农村合作医疗宣传发动工作，*年农村合作医疗全市农村人口覆盖率达到70%以上；2010年达到85%。

二、组织管理

（一）建立新型农村合作医疗制度是政府行为，市、县（市、区）、镇三级都要成立相应机构，建立和完善新型农村合作医疗管理制度。

（二）各级政府成立由卫生、农业、财政、民政、社保、发改、监察、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗工作领导小组，负责有关领导、组织、协调、监督和指导工作。由政府一把手负总责，分管领导具体负责。县（市、区）合作医疗领导小组下设办公室，负责具体业务工作，机构和人员编制、办公经费由县（市、区）人民政府负责落实。镇、村要指定专人负责合作医疗工作。

（三）县（市、区）、镇、村合作医疗管理机构的主要职责：

1、县（市、区）农村合作医疗领导小组负责制定本县（市、区）农村合作医疗实施方案，建立合作医疗各项管理规章，制定合作医疗资金的使用和管理办法，监督镇级合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对镇级合作医疗管理人员进行培训和考核，向同级人大、政府、农村合作医疗工作领导小组和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议。完成省、市交办的各项农村合作医疗工作任务。

2、镇农村合作医疗领导小组根据上级的布置，组织宣传发动工作，筹集辖区内农户参加合作医疗的统筹资金，以村为单位造册登记。镇合医办负责农户合作医疗报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。

3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记工作。

（四）县（市、区）、镇合作医疗经办机构要配备合适工作人员（熟悉电脑操作），工作经费纳入同级财政预算。各地要根据实际工作需要，配足人员，落实办公经费。县（市、区）、镇财政应按参合人数人均0.5元以上的标准安排农村合作医疗工作经费，保障工作的正常运作。

（五）农村合作医疗工作实行信息化管理。从*年起，县（市、区）、镇的农村合作医疗农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。

（六）实行目标责任管理，农村合作医疗工作列入政府和基层组织年度考核。

三、参保人的权利和义务

（一）户籍在本市的农民只要承认当地合作医疗章程，符合章程规定条件，依时交纳农村合作医疗保障金，都可以参加农村合作医疗。

（二）农民参加合作医疗，以户为单位参加。在履行交费义务后，由合作医疗管理机构核发《新型农村合作医疗证》和《新型合作医疗门诊补偿卡》。

（三）参保人权利：享受规定的医疗卫生保健服务；享受规定的各项医疗卫生保健补偿；监督合作医疗资金的使用和管理，对合作医疗的管理提出意见和建议。

（四）参保人义务：遵守和维护农村合作医疗的章程及有关规定；按时交纳合作医疗保障金；妥善保管合作医疗凭证；检举破坏合作医疗的不良行为和冒名顶替等现象。

四、资金的筹集

（一）合作医疗基金由财政扶持、农民自筹、集体支持三部分组成：

1、财政扶持。随着省财政对东西两翼和粤北山区农村合作医疗的补助标准提高到每人每年25元，我市*年起各级财政扶持标准也提高到每人每年15元，其中市级财政扶持6元，县（市、区）财政扶持9元。财力困难的乡镇可不再承担扶持任务，具体情况由各县（市、区）自行确定。市、县(市、区)扶持资金要列入本级财政预算，并在6月30日前划入基金财政专户。市财政的扶持资金，将视各县（市、区）的实际参合人数和扶持资金的实际到位情况逐步拨付。

*年我市新型农村合作医疗人均筹资标准要达到中央和省提出的50元标准，各地要做好资金预算。

2、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年10元。经核定享受最低生活保障的特困农户和五保户参加合作医疗，个人出资部分由县（市、区）民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付。

3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。

（二）农村合作医疗保障救助基金的筹集由各级财政扶持，发动社会力量募集。市、县（市、区）财政每年扶持农村合作医疗保障救助基金各1万元以上。

（三）每年10月至11月为合作医疗宣传发动和个人缴费阶段，缴费截止时间为12月20日，在这期间未参加的农户只能在下期参加。合作医疗的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。

（四）每年12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。已经列为农村合作医疗信息化管理的县（市、区），以信息统计资料为准。乡镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月上旬全部划入县农村合作医疗财政专户，以财政专户入帐资金核实上报参合人数。

五、补偿办法

（一）农村合作医疗资金主要用于因疾病住院的报销支付，部分用于门诊补偿，除此之外，不得用于其它任何方面的开支和投资营运。

（二）住院补偿。按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，合理确定住院医药费用补偿比例、起付线和支付上限。

1、起付线。参加合作医疗的农民在当地镇卫生院、县级医院、县外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、300元、500元。

凡是在本县（市、区）乡镇卫生院住院起付线定为100元，达到起付线的，最少可补助30元；在本县（市、区）医院住院起付线定为300元，达到起付线的，最少可补助50元；在县外医院住院（包括不在本县（市、区）属范围内的各级医院）起付线定为500元，达到起付线的，最少可补助80元。

2、补偿报销比例。参加合作医疗的农民因患病住院，其医药费报销比例分别为镇卫生院报50%以上、县级医院报40%以上、县外医院报30%以上。

3、支付上限。每人每年累计报销住院费最高封顶线为6000元以上。

4、已参加合作医疗的农民，因病在医疗机构住院时，医药费先由农民个人垫付，出院后在三个月内到所属镇的农村合作医疗办公室按规定的程序和要求办理报销手续，超过三个月未办理报销手续的，作为自动放弃处理。

5、参加合作医疗的农民办理报销时，凭合作医疗证、户口本、住院发票和疾病诊断证明，在县级或二级以上医院住院的还需要提供详细费用清单，填写《农村合作医疗住院补偿呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇农村合作医疗办公室核实，镇主管领导审批，按照规定比例报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。

6、推行在医疗机构直接办理补偿的试点工作。*年起各县（市、区）选择一间人民医院作为直接办理补偿的试点医疗机构，使本县（市、区）的住院患者，出院时直接在医疗机构办理合作医疗补偿，县（市、区）农村合作医疗办公室每月与医疗机构审核结算一次。2008年全面铺开。

（三）实行门诊补偿制度。

1、每年按人均10元的标准预算门诊资金。以户为单位发放《新型合作医疗门诊补偿卡》，在当地镇卫生院、村卫生站就诊使用，或用于体检。门诊补偿定额限在当年内使用，不结转下年度使用。

2、农户在当地镇卫生院、村卫生站就诊或体检，凭《合作医疗证》和有效的《新型合作医疗门诊补偿卡》，由镇卫生院、村卫生站直接减免或补偿。镇卫生院或村卫生站每季度凭农户的《新型合作医疗门诊补偿卡》和就诊发票到镇合作医疗办公室报销。镇合作医疗办公室一般情况下不直接受理农户的门诊补偿。

（四）医疗救助。医疗救助基金主要用于资助特困人口参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的特困人口和大额医疗患者给予一定的医疗救助，以缓解其因病致贫、因病返贫，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。

1、凡是在民政局备案的五保户、低保户，因病住院，住院费用超过10000元者；凡因大病住院，医药费超过20000元且家庭较困难的农户，可以向合作医疗管理机构申请医疗救助，经县（市、区）农村合作医疗工作领导小组审批，给予适当的补偿，具体救助金额由领导小组集体研究决定。

2、需要医疗救助的农民，必须向户籍所在地镇合医办提出书面申请，填写《农村医疗救助对象申请审批表》，经镇核实后，报县（市、区）合医办审批和发放医疗救助金。

（五）将慢性病大额门诊治疗费用纳入补偿。为切实解决患慢性病农民的医疗费用负担，将肿瘤、尿毒症等重病、慢性病的门诊后续治疗费用列入报销范围。

1、根据我市目前情况，现暂规定将以下9种慢性病种大额门诊纳入大病补偿：⑴慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；⑵规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；⑶肝硬化失代偿期；⑷癌症（放化疗）；⑸脑中风后遗症；⑹心肌梗塞恢复期；⑺精神病；⑻糖尿病；⑼高血压（Ⅲ期）。规定慢性病种的门诊报销起付线为1000元，报销比例为在本县（市、区）属定点医疗机构门诊费用报销的20%；本市内其他医疗机构门诊费用报销10%；市外门诊费用不得报销。慢性病大额门诊报销年补偿的最高限额为2000元。如果规定慢性病种患者既住院又门诊的，住院和门诊报销总额累计年最高补偿限额为县（市、区）方案规定的封顶线。

2、慢性病种鉴定以县（市、区）人民医院或省、市的人民医院鉴定为准。参保人必须办理所规定的慢性病门诊医疗证明：患者凭当年的省、市、县（市、区）人民医院诊断证明、检查检验报告及《合作医疗证》，填写《慢性病门诊医疗补偿申请表》，镇合医办加盖意见，到县（市、区）合医办申请核发规定的慢性病门诊医疗手册。患者凭规定的慢性病门诊医疗证明可以在本市门诊就诊，并按规定报销。慢性病门诊医疗手册每年申请一次。

3、慢性病种大额门诊费报销需提交手续：在规定范围内本市医疗机构门诊费用的正式发票及诊断证明、身份证（户口簿）、《合作医疗证》及县（市、区）核发的慢性病门诊医疗手册。报销办理时间为每年的12月份。

（六）住院分娩补偿。计划内生育的产妇住院分娩可纳入补偿范围，按每人每年不超过100元的标准补偿。

六、基金的管理和使用

（一）县（市、区）合作医疗基金和救助基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

1、农村合作医疗基金财政专户由县财政部门设立，统一储存和管理。合作医疗的各项收入直接缴入财政专户。

2、县级农村合作医疗办设立农村合作医疗基金支出账户，根据财政部门核定的合作医疗基金年度预算及月度收支计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖本单位用款专用章，报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到支出户。

3、县级合医办根据乡镇每月的实际报销情况核拨合作医疗资金。每月审核、结算一次。

4、镇级支出分户只能由县级支出专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和转出资金（利息除外）。镇级支出分户由镇财政结算中心和乡镇经办机构共同管理和建帐。乡镇经办机构负责农民日常补偿工作并记合作医疗补偿出纳账，于每月10号前将经过县级合作医疗办审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、合作医疗补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立合作医疗会计账。

（二）镇合医办负责合作医疗住院（门诊）费用审核报销工作。镇合医办支付给农民的住院报销费用，通过现金取款凭证（一人次一张）兑付，不得直接支付现金。

（三）不予补偿范围包括：

1、打架、服毒、自杀、酗酒、犯罪、性病、镶牙、配镜、整容、矫形、器官移植、计划生育手术及其后遗症、CT检查、核磁共振、伽马刀、超声碎石等均不予补偿。

2、自请医生、自购药品以及公费医疗规定不能报销的药品，不予报销。

3、伙食费、营养费、取暖费、水电费、陪护费、输血费、救护车费、自请护士特护费，不予报销。

4、属其他责任人应承担的交通事故。

5、凡不是以户为单位参加合作医疗者。

6、已参加城镇医疗保险者。

七、基金的监督

（一）成立由人大、审计、财政、纪检、监察、物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，在党委、政府的领导下，每半年对县（市、区）和镇合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。

（二）建立农村合作医疗公示制度。县（市、区）和镇合医办每季度定期公布一次本辖区农村合作医疗资金的收支情况（包括住院报销人数、名单和报销金额以及农村特困户资金救助情况等），公示到每个村委和村卫生站，接受村民和社会各界的监督。

（三）农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

八、医疗卫生服务

（一）加强医务人员的管理和职业道德教育，建立健全优质服务体系和便民服务措施，合理检查、合理用药，不断改善医疗服务水平，努力提高服务质量。

（二）建立乡镇定点医疗机构承诺制度。乡镇定点医疗机构包括承担农村合作医疗服务的乡镇卫生院及在乡镇范围的非营利性企业医院和民营医院。定点医疗机构由县级卫生局确定，并与其签定协议，明确责任和义务，提出约束要求，严格监督其行为。乡镇定点医疗机构应严格控制住院费用的增长，对参加合作医疗的住院病人，必须按照《*省基本医疗保险药品目录》（*年版）规定的用药目录和《*省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围，对病人进行治疗，出具住院费用清单。单次住院费用超过1000元、中心卫生院超过1500元的要向县卫生局备案。

（三）医务人员如有开大处方、开搭车药、出具假证明、假文书、假发票等弄虚作假行为的，根据情节轻重，给予待岗、停薪、解聘、免职的处理。