新型农村合作医疗实施方案

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根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔*〕13号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔*〕3号）文件精神和《云南省制定新型农村合作医疗实施方案指导原则（试行）》（云卫办发〔*〕87号）要求，结合实际，为保证*年新型农村合作医疗制度在我市顺利实施，特制定本实施方案（试行）。

一、背景

（一）概况

*市地处云南省东南部，红河哈尼族彝族自治州中部。境内海拔在950--2775.6米之间，年平均气温19.8℃，属亚热带干燥季风型气候地区。全市国土面积1950平方公里，辖5个乡、3个办事处，52个村民委员会，442个自然村。*年全市总人口262958人，其中农业人口154242人，占58.66%，少数民族人口占53.7%。人口性别比约为1.05：1，人口出生率为9.55‰，人口自然增长率为5.09‰。地区生产总值339093万元，财政一般预算收入22108万元，一般预算支出38004万元，农民人均纯收入2668元。

（二）卫生资源现状

*年全市有医疗卫生机构60个，其中综合医院6个,中医医院1个、疾病预防控制机构2个、其他预防保健机构1个、乡（处）卫生院7个、村卫生所51个，共有病床1450张,卫生技术人员1478人,乡村医生205人。每千人口有医院床位5张，每千人口有医生2.48人。

全市现有乡（处）卫生院7个（中心卫生院2个、一般卫生院5个）。共拥有床位162张，每千农业人口有卫生院床位数1.05张。有卫生技术人员157人，每千农业人口有卫生技术人员0.88人。全市有乡村医生205人，平均每个村4.6人，每千农业人口拥有乡村医生1.3人。

*年全市卫生事业费2083万元，占全市*年地区生产总值的0.61%、财政事业支出的5.48%。*年全市出院31558人次,平均病床使用率58.11%，业务收入5797.2万元。全市孕产妇死亡率为0，婴儿死亡率22.24‰,法定传染病发病率298.1/10万。

二、目的与目标

（一）目的

建立完善由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、农民互助共济的新型农村合作医疗制度,提高我市农民群众共同抵御疾病风险，减轻农民医疗负担，保障农民群众身体健康，缓解农民因病致贫、因病返贫等问题。

（二）目标

通过实施新型农村合作医疗制度，满足农民群众基本医疗需求，参合率逐年提高。实现用较低的费用为农民提供较优质的基本医疗卫生服务，主要健康指标接近城区水平的目标，使我市广大农民群众的基本医疗需求得到满足。

三、原则

（一）基本原则

1.自愿参加、多方筹资原则

农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗；各级政府每年安排一定资金予以支持；有条件的乡（处）、村集体经济组织要给予资金扶持；鼓励社会团体和个人资助支持新型农村合作医疗。

2.以大病统筹为主、兼顾一般门诊治疗原则

新型农村合作医疗筹资水平低，资金有限，主要用于补偿农民大病住院费用，以缓解农民因病致贫、因病返贫等问题。

3.以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度原则

新型农村合作医疗制度坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

4.按比例补偿原则

综合我市经济发展水平及新型农村合作医疗基金筹集、使用等情况，设计符合实际的、合理的补偿比例。

5.保障弱势群体原则

对特困户、五保户等弱势群体，通过农村医疗救助制度等政策给予适当补助。

四、管理组织

（一）市级

1.成立*市新型农村合作医疗管理委员会

成立由市长任主任，市委副书记、副市长任副主任，民政、监察、人事、宣传、卫生、发改、财政、农业、劳动、审计、扶贫、统计、残联、药监等部门及各乡政府（办事处）领导和参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）代表为成员的*市新型农村合作医疗管理委员会，负责组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作。职责是：组织宣传发动引导农民积极参加新型农村合作医疗；制定新型农村合作医疗发展规划和计划；制定新型农村合作医疗实施方案和各项管理规章制度；确定农民参加新型农村合作医疗的个人缴费标准、新型农村合作医疗基金支付范围和补偿办法，组织农民个人参加新型农村合作医疗资金的收缴；由财政部门在银行设立基金专用帐户，保证新型农村合作医疗基金专户储存、专款专用；定期检查、监督新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证基金公平合理使用、封闭运行，保持基金收支平衡；及时研究协调解决新型农村合作医疗运行中的问题；建立新型农村合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集汇总、整理、分析、传递、反馈、上报新型农村合作医疗信息；进行年度工作考核、总结，表彰先进、惩处违规行为；定期向市委、人大、政府和监督委员会汇报工作，主动接受监督。市新型农村合作医疗管理委员会每年召开1-2次会议，讨论决定新型农村合作医疗有关重大事项。

2.成立*市新型农村合作医疗管理委员会办公室

市新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称市合管办），设管理、医疗、计算机、会计等专业的专职人员5人。职责是：执行新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责新型农村合作医疗具体业务管理工作，定期向市新型农村合作医疗管理委员会汇报工作情况；按照规定条件和程序审定新型农村合作医疗定点医疗预防保健机构；严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度；审批医疗转诊，审核补偿报销医疗费用；监督检查医疗预防保健机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度的情况；及时向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受人大、政协、纪检、监察、审计等相关部门和群众监督；按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报；完成上级交给的各项工作。

（二）乡、村级

1.成立乡（处）新型农村合作医疗管理委员会

各乡（处）成立新型农村合作医疗管理委员会，由乡长（主任）任主任，有关部门负责人、村民委员会主任和参合农民代表为成员。职责是：负责宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施方案，组织发动农民积极参加新型农村合作医疗；在农民自愿参加的前提下，组织收缴农民个人筹集资金，并组织核发《*市新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）；完成上级交给的各项工作。

2.成立乡（处）新型农村合作医疗管理委员会办公室

各乡（处）新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称乡（处）合管办），设2名专职工作人员。职责是：负责医药费用的审核；监督医疗卫生服务质量；执行市新型农村合作医疗管理委员会各项管理规章制度；及时将收缴的农民个人筹集资金存入新型农村合作医疗基金专用账户；保证信息管理系统发挥作用；处理日常工作，完成上级部门交给的其他工作。

3.成立村民委员会新型农村合作医疗管理小组

由村民委员会主任为组长，相关负责人为成员。职责是：负责宣传动员组织农民参加新型农村合作医疗，组织收缴参合农民个人筹资款；收集并公开有关信息，每月将医疗费用补偿报销情况在村民委员会张榜公布一次；监督参合农民的就医行为；完成上级部门交给的其他工作。

（三）监督管理

成立*市新型农村合作医疗监督管理委员会，由市人大常委会分管领导任主任，市政协分管领导任副主任，人大和政协相关委员会、纪检、监察、审计等相关部门领导及人大代表、政协委员、参合农民代表为成员。职责是：检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况；检查监督新型农村合作医疗实施方案和工作计划的落实情况；检查监督新型农村合作医疗基金的落实情况；检查监督五保户和贫困人口参加新型农村合作医疗补助资金的落实情况；检查监督新型农村合作医疗补偿报销及时到位情况及有无超范围、超标准补偿报销等问题；检查监督新型农村合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；检查监督定期公示新型农村合作医疗基金收支、使用情况；检查监督新型农村合作医疗定点医疗预防保健机构提供服务的规范情况；检查监督对新型农村合作医疗基金进行审计的情况；对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向政府、新型农村合作医疗管理委员会、卫生部门、财政部门、民政部门、经办机构及医疗预防保健机构等进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新型农村合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；受理群众的举报和投诉；根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留新型农村合作医疗基金的单位和人员。

（四）相关管理

市、乡（处）两级新型农村合作医疗管理机构工作人员的工资及所需工作经费列入市级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

新型农村合作医疗制度的建立和完善将纳入我市农村全面建设小康社会和现代化建设的指标体系，作为政府的一项长期性工作，列入政府目标责任制考核内容。各级新型农村合作医疗管理组织应加强对新型农村合作医疗工作管理，定期召开协调会、工作会，及时研究解决推行新型农村合作医疗制度中存在的问题。领导成员如有变动应及时进行调整，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

五、参加新型农村合作医疗对象及其权利与义务

（一）参加新型农村合作医疗对象（以下简称参合者）

凡愿意遵守新型农村合作医疗有关规章制度，按时足额缴纳新型农村合作医疗经费的农民，以户为单位，都可以自愿参加新型农村合作医疗。

1.我市辖区内的农村户籍人口（含农村户籍学生）。

2.户口在*的外出打工、经商、上学的农民（外出时间超过半年以上的可自愿选择参加或不参加）。

（二）参合者权利

1.享受医疗、预防、保健等服务；

2.按规定补偿报销一定比例的医药费用；

3.监督新型农村合作医疗基金的使用；

4.对新型农村合作医疗工作提出建议、意见和批评；

5.对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

（三）参合者义务

1.按规定缴纳新型农村合作医疗经费；

2.遵守和维护新型农村合作医疗规定和要求；

3.配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

六、基金筹集

（一）政府投入：中央财政对参加新型农村合作医疗的农民按每年每人20元安排新型农村合作医疗补助资金；州级财政按每年每人10元、市级财政每年每人10元安排新型农村合作医疗补助资金。

（二）个人缴纳：凡参加新型农村合作医疗的农民，以户为单位，每年每人不低于10元。需一次性按时足额缴清。

（三）弱势群体的筹资：

1.持有《农村特困户救助证》的特困户、五保户、残疾人，由市民政局负责从农村医疗救助基金中缴纳个人应负担的全部资金。

2.持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人，由市残联负责缴纳个人应负担的全部资金。

七、基金的管理

（一）农民个人筹资方式

我市农民个人缴纳的新型农村合作医疗资金（以户为单位每年每人不低于10元）由各乡（处）负责统一筹集，以村民委员会为单位，逐户登记收取，开具统一票据。

（二）管理机制

1.新型农村合作医疗基金实行收支分离，管用分开、封闭运行。银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱。

2.按照新型农村合作医疗基金全封闭运行的要求，所有新型农村合作医疗资金全部进入银行基金专用帐户储存、管理。

3.市合管办在市财政部门和卫生部门共同认定的商业银行设立基金收入户（以下简称“收入户”）和基金支出户（以下简称“支出户”）。

收入户的主要用途是：暂存由市合管办收取的各项待转收入；暂存该帐户的利息收入和其他收入；划拨各项待转收入、利息收入到市财政专户。收入户除市财政专户划转资金外，只收不支。

支出户的主要用途是：接收市财政专户拨入的基金；暂存基金支付费用及该帐户的利息收入；支付基金支出款项；划拨该帐户资金利息收入到市财政专户。支出户除接收市财政专户拨付的资金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

4.市合管办对各定点医疗预防保健机构补偿报销费用核实审核后，通过市财政复核，提交银行办理资金结算业务。市、乡（处）合管办每月公布新型农村合作医疗资金的收支情况，主动接受人大、政协、纪检、监察、审计等相关部门和群众监督。

5.村卫生所每月25日前上报《*市新型农村合作医疗门诊补偿报销登记表》及门诊处方到各乡（处）卫生院进行初审，交乡（处）合管办进行审批后由乡（处）卫生院先垫付村卫生所补偿报销费用。市辖区范围内州、市、乡三级定点医疗预防保健机构补偿报销费用由各医院先垫付，每月25日进行统计后，报市、乡合管办审核汇总，报市财政局复核，于下月25日前进行资金结算。经审核不符合规定的补偿报销费用由各定点医疗预防保健机构承担。

（三）严格按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》管理我市新型农村合作医疗基金。

八、基金分配与使用

（一）基金的分配

1.风险基金：从每年筹集的新型农村合作医疗基金中按5%提取，达到10%后不再提取。提取的风险基金统一上缴州财政社会保障风险基金专户管理。用于新型农村合作医疗基金的财务透支和传染性疾病大流行等意外情况的应急。

2.家庭帐户：从新型农村合作医疗基金总额中提取风险基金后，按参合人数每人8元提取，年底家庭帐户节余可滚存使用，但不能提取现金，也不抵交下一年度个人应缴纳的参加新型农村合作医疗费（以下简称参合费）。

3.住院统筹基金：从新型农村合作医疗基金总额中，提取风险基金和家庭帐户基金后，剩余资金转为住院统筹基金（不低于70%）。

（二）基金的使用范围

鉴于我市新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平较低，资金有限，新型农村合作医疗基金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助。新型农村合作医疗基金不予补偿报销范围如下：

1.不在《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》范围内的药品费用;

2.不在定点医疗预防保健机构就医或未经批准转院等不符合新型农村合作医疗规定的就医行为的医疗费用；

3.打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；因第三方责任引起的意外伤害的医疗费用；

4.交通肇事、医疗事故等所造成伤害由相关责任人承担的医疗费用；

5.各种整容、整形、镶牙、假肢、配眼镜等特殊服务费用；

6.人工流产、放环、不育（孕）症、性功能障碍治疗等医疗费用；

7.就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用；

8.住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用；

9.性传播疾病、艾滋病、精神病等所产生的医疗费用；

10.不接受计划免疫接种及各种预防发生相应疾病的费用；

11.挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用；

12.按有关规定不该补助的医疗费用。

（三）补偿报销

1.补偿模式：家庭帐户＋住院费用按比例补偿报销模式。

2.门诊补偿基本原则：门诊不设起付线，封顶线为家庭帐户资金总额。家庭帐户资金用于村、乡级定点医疗机构门诊时使用。

灵泉办事处辖区内农民可在市中医医院进行门诊费用补偿报销，住院时享受乡级补偿报销比例（因市中医医院承担灵泉办事处农村卫生工作）。

3.设立家庭帐户：在个人缴纳的每年每人10元参合费中提取20%（2元）进入住院统筹，剩余80%（8元）为家庭帐户资金，家庭帐户资金由家庭成员在当年门诊时共同使用。

年底家庭帐户资金若有节余，可滚转到下一年度使用，不返还现金，也不抵交下一年度个人应缴纳的参合费。若年底家庭帐户资金还有节余又不愿意参加下一年度新型农村合作医疗的，则家庭帐户节余资金全部转入到住院统筹资金中统筹使用，不返还现金。

4.住院费补偿报销起付线

（1）乡（处）卫生院住院起付线为80元；

（2）市级医疗预防保健机构住院起付线为200元；

（3）市级以上医疗机构住院起付线为400元。

在新型农村合作医疗补偿报销范围内的住院费，除去起付线费用全部由个人自付外，其余费用按比例补偿报销。

参加新型农村合作医疗的特困户、贫困户、残疾人等，因患大病经新型农村合作医疗补偿报销后个人负担医疗费用仍过高，影响家庭基本生活的经申请可以从农村医疗救助基金中再给予适当补助。

5.住院费用补偿报销比例

（1）乡（处）卫生院住院为50%；

（2）市级医疗预防保健机构住院为40%；

（3）市级以上医疗机构住院为30%。

6.每人每年住院费用补偿报销封顶线为6000元。

（四）对孕产妇住院分娩补偿报销

对参加新型农村合作医疗的孕产妇，住院分娩的补偿报销为：

1.在乡（处）卫生院单胎顺产分娩的每例200元；

2.在市级医疗保健机构（包括州四院）单胎顺产分娩的每例250元；

3.剖腹产手术按照住院费用补偿报销比例处理；

4.不住院分娩的不予补偿报销。

各定点医疗机构对参加新型农村合作医疗的孕产妇单胎顺产分娩严格按照省卫生厅限价要求执行：乡级卫生院不超过350元/例，市级以上医疗机构不超过500元/例。（市中医院对灵泉办事处辖区范围参合孕产妇单胎顺产分娩执行乡级补偿报销及限价政策）。

九、参合者就诊程序和补偿报销程序

（一）就诊程序

1.门诊就诊时，持《合作医疗证》直接到各乡、村级医疗机构就诊；

2.到市辖区范围内各定点医疗预防保健机构住院时，需持《合作医疗证》、身份证等相关证明办理住院手续；

3.到市辖区范围外各定点医疗机构住院时，必须办理转院手续，并经市合管办审批，否则不予补偿报销；

4.自己选择非定点医疗机构治疗的，不予补偿报销。

（二）补偿报销程序

1.在乡、村级定点医疗机构门诊就诊的，持《合作医疗证》，在《*市新型农村合作医疗门诊补偿报销登记表》进行登记，填写《合作医疗证》相应项目后进行补偿报销。

2.在乡级定点医疗机构住院的，出院时持《合作医疗证》、身份证、出院证明、住院发票、村民委员会证明到乡（处）合管办（设在卫生院）填写《*市新型农村合作医疗住院补偿报销登记表》进行审核后，由乡（处）合管办审批同意后，按比例补偿报销。

3.在市区内各定点医疗预防保健机构住院的，出院时持《合作医疗证》、身份证、出院证明、住院发票、村民委员会证明经医院的新型农村合作医疗管理科室填写《*市新型农村合作医疗住院补偿报销登记表》进行审核后，按比例补偿报销。

4.在市辖区范围外定点医疗机构住院的，出院时先自行垫付全部费用后，持《合作医疗证》、身份证、出院证明、住院发票、转诊转院证明、村民委员会证明等到乡（处）合管办填写《*市新型农村合作医疗住院补偿报销登记表》进行审核后，按比例补偿报销。

5.在省外医疗机构住院的，暂不补偿报销。

6.我市参加新型农村合作医疗的农民在市辖区范围内看病，不受行政区划和时间限制，可根据情况自由选择定点医疗预防保健机构就诊。

十、对定点医疗预防保健机构的管理

（一）凡属政府举办的取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗预防保健机构，均可向市合管办提出申请，经市合管办审核、验收、批准后，签订服务协议，确定为“*市新型农村合作医疗定点医疗机构”，并悬挂统一标识，实行年检制度。

（二）定点医疗预防保健机构的管理

1.参合农民患病，按就近诊疗的原则到各定点医疗预防保健机构诊疗。

2.为满足参合农民的就诊需要，村卫生所应加强硬件设施建设，必须集体办医、规范管理，提高医疗技术水平，保证有值班医生，为参合农民提供常见病、多发病等医疗服务。

3.各定点医疗预防保健机构应加强管理，保证服务质量，控制医疗费用，满足农民群众防病治病需要，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，对新型农村合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务价格进行公示，严格执行物价政策。遵守新型农村合作医疗管理的有关规定，做好医疗服务工作。

4.市新型农村合作医疗管理委员会加强对定点医疗预防保健机构的监管，实行动态管理，每年进行年度考评。落实各种诊疗规范和管理制度，杜绝不合理用药、检查，控制医疗费用。

5.按照《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》及《*市新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则（试行）》，对各定点医疗预防保健机构进行管理。

十一、监督、审计

（一）市新型农村合作医疗监督管理委员会

负责对新型农村合作医疗制度落实情况、新型农村合作医疗基金使用和管理情况、医疗服务质量情况等进行检查监督。

（二）市新型农村合作医疗管理委员会办公室

1.市合管办每季度向市新型农村合作医疗监督管理委员会汇报新型农村合作医疗基金的收支、使用情况，主动接受监督。

2.市合管办加强对定点医疗预防保健机构监督，定期或不定期对各定点医疗预防保健机构进行检查、监督，对冒名开药、挂名住院、人情方、大处方等严重违反新型农村合作医疗管理规定的，取消“*市新型农村合作医疗定点医疗机构”资格。

3.对参合农民违反新型农村合作医疗管理规定的行为（如：开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿报销资金；将本户医疗证转借给他人就诊；私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假；将定点医疗预防保健机构开出的药品进行非法倒卖等），一经查实，除向其追回已补偿报销的医药费用外，视其情节轻重，给予通报批评教育。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（三）定点医疗机构公示

医疗服务费用补偿报销情况实行公示制，各定点医疗预防保健机构每月公布本机构医疗服务费用补偿报销情况，接受群众监督，确保新型农村合作医疗基金补偿报销的公开、公平、公正。新型农村合作医疗各定点医疗预防保健机构要按市合管办要求对新型农村合作医疗相关政策、信息进行公示，接受群众监督。

（四）实行审计部门不定期审计制度。审计部门根据实际情况不定期的对基金进行审计，确保基金的使用安全。

（五）市、乡（处）合管办人员，必须严格执行财经纪律。若发现有违反新型农村合作医疗规定的行为（如：工作失职或违反财经纪律，造成新型农村合作医疗基金损失；贪污、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊；擅自批准不属新型农村合作医疗补偿报销项目部分；擅自更改参合农民待遇；截留、挪用新型农村合作医疗基金等）的，由纪检、监察等相关部门，追究责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

十二、信息管理与评价

（一）市、乡合管办要逐步完善全市新型农村合作医疗信息管理系统，对有关信息进行收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

（二）评价

每年由市新型农村合作医疗管理委员会组织对新型农村合作医疗开展一次评价，对参合率、公平性、效率、质量、可持续性等指标进行评价。评价主要成绩和存在的问题，以便对现有的新型农村合作医疗实施方案进行完善。

十三、本实施方案由*市新型农村合作医疗管理委员会负责解释