新型农村合作医疗制度实施方案

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我区已全面建立新型农村合作医疗制度，实现了预定的发展目标，有效地减轻了全区农民群众的医疗费用负担。为了进一步做好2009年我区新型农村合作医疗工作，按照省的要求，和《*市2009年新型农村合作医疗工作方案实施指导意见的通知》（韶府办[*]164号）文件精神，结合我区实际，制定本实施方案。

一、工作目标

实行以保大病住院和门诊补偿为特征的新型农村合作医疗制度，2009年参合率继续保持100％，确保农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参加合作医疗。

二、组织管理

（一）区、镇、村合作医疗管理机构的主要职责：

1、区农村合作医疗领导小组负责制定本区农村合作医疗实施方案，不断完善合作医疗各项管理规章，制定合作医疗资金的使用和管理办法，区农村合作医疗办公室负责监督镇级合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销工作，查处各种违规行为，对镇级合作医疗管理人员进行培训和考核，向同级人大、政府、农村合作医疗工作领导小组和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议。完成省、市交办的各项农村合作医疗工作任务。

2、镇农村合作医疗领导小组根据上级的部署，组织宣传发动工作，筹集辖区农户参加合作医疗的统筹资金，以村为单位造册登记。镇合医办负责农户合作医疗报销日常工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。

3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记工作。

（二）各镇合作医疗经办机构要配备合适工作人员(熟悉电脑操作)，工作经费纳入同级财政预算。各地要根据实际工作需要，配足人员，落实办公经费。区财政应按参合人数人均1元的标准安排区级农村合作医疗工作经费，镇的合医工作经费纳入镇公共财政预算，保障工作的正常运作。

（三）农村合作医疗工作实行信息化管理。各镇的农村合作医疗农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。

（四）实行目标责任管理，农村合作医疗工作列入政府和基层组织年度考核。

三、参合人的权利和义务

(一)户籍在本区的农民只要承认本合作医疗章程，符合章程规定条件，依时交纳农村合作医疗保障金，都可以参加农村合作医疗。

(二)农民参加合作医疗，以户为单位参加。在履行交费义务后，由合作医疗管理机构核发《新型农村合作医疗证》。

(三)参合人权利：享受规定的医疗卫生保健服务；享受规定的各项医疗卫生保健补偿；监督合作医疗资金的使用和管理，对合作医疗的管理提出意见和建议。

(四)参合人义务：遵守和维护农村合作医疗的章程及有关规定；按时交纳合作医疗保障金；妥善保管合作医疗凭证；检举破坏合作医疗的不良行为和冒名顶替等现象。

四、资金的筹集

（一）合作医疗基金由政府扶持、农民自筹、集体支持三部分组成：

1、财政扶持。2009年筹集资金每人每年110元。参合农民交纳20元，政府配套90元：其中中央4元、省61元、市10元、区12元、镇3元。区、镇扶持资金要列入本级财政预算，2009年我区新型农村合作医疗区、镇财政安排的农村合作医疗补助资金应在每年7月份前全部划入区农村合作医疗社会保障基金财政专户。

2、农民个人交纳资金。参加合作医疗的农民个人出资每人每年20元。经核定享受最低生活保障的特困农户和五保户个人出资部分由区民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付；经各镇计生办审核并报计生局核定的纯二女、独生子女的父母落实长效节育措施后，纯二女、独生子女及其父母应负担的参加合作医疗参合金由区政府计生经费中统筹。

3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。

（二）农村合作医疗保障救助基金的筹集由各级财政扶持，发动社会力量募集。区财政每年扶持农村合作医疗保障救助基金1万元以上。

（三）每年10月至11月为合作医疗宣传发动和个人缴费阶段，缴费截止时间为11月30日，12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑。合作医疗的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。

（四）各镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月上旬全部划入区农村合作医疗收入专户，以收入户入帐资金核实上报参合人数。

五、补偿办法

（一）农村合作医疗资金主要用于因疾病住院的报销支付，部分用于门诊补偿，除此之外，不得用于其它任何方面的开支和投资营运。

(二)住院补偿。按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，合理确定住院医药费用补偿比例、起付线和支付上限。

1、起付线。参加合作医疗的农民在区属镇级卫生院、区属区级医院、区外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、200元、500元。

2、补偿报销比例。参加合作医疗的农民因患病住院，其医药费报销比例分别为区属镇级卫生院报70％、区属区级医院报60％、区外医院报40％。

3、支付上限。每人每年累计报销住院费最高封顶线为50000元。

4、2009年参加合作医疗的农民，在区属医疗机构住院，采用即时补偿方式。主管部门定期与定点医疗机构结算，在协议规定的日期内拨付资金。参合农民可以自主选择市内定点医疗机构住院，医药费先由农民个人垫付。到市外定点医疗机构就医，实行转诊或报告制度（在外务工或探亲因病住院者，必须提供所在单位证明和医院住院科室电话号码）。经许可在市外医疗机构就医的参合农民，凭住院费用收据、住院证明、费用清单、个人证件，在三个月内到所属镇经办机构办理补偿，超过三个月末办理报销手续的，作为自动放弃处理。

5、参加合作医疗的农民办理报销时，凭合作医疗证、户口本、住院发票和疾病诊断证明书，在区级或二级以上医院住院的还需要提供详细费用清单，填写《农村合作医疗住院补偿呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇农村合作医疗办公室核实，镇主管领导审批，按照规定比例报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。

(三)实行门诊补偿制度。

1、门诊补偿。每年按人均20元的标准预算门诊资金。以户为单位发放《新型合作医疗门诊补偿卡》，在当地区医院（社区医疗服务中心）、镇卫生院和村卫生站实行即时补偿；或选择门诊统筹补偿。门诊补偿定额限在当年内使用，不结转下年度使用。

(四)医疗救助。

1、大病救助对象为五保户、低保户，其因病住院，可以向合作医疗管理机构申请资金救助，经区农村合作医疗工作领导小组办公室研究同意，给予适当的补偿，具体补偿金额由领导小组办公室研究决定。

2、符合医疗救助条件的农民，必须向户籍所在地镇合医办提出书面申请，填写《农村医疗救助对象申请审批表》，经镇核实后，报区合医办审批和发放医疗救助金。

(五)慢性病大额门诊治疗费用补偿。

1、根据我区目前情况，现暂规定将以下11种慢性病种大额门诊纳入大病补偿：(1)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)；(2)规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；(3)肝硬化失代偿期；(4)癌症(放化疗)；(5)脑中风后遗症；(6)心肌梗塞恢复期；(7)精神病；(8)糖尿病；(9)高血压(Ⅲ期)（10）白内障手术（11）、计划生育手术后遗症。在*市范围内的定点医疗机构门诊费用按30%的比例报销，市外门诊费用不得报销（经区合医办批准者除外），年最高限额和住院费用补偿一并共为5万元。报销时间每季度一次，不实行即时补偿，不设起付线。

2、慢性病种大额门诊费报销需提交手续：在规定范围内提交本市医疗机构门诊费用的正式发票及诊断证明、身份证(户口簿)、《合作医疗证》及区核发的慢性病门诊医疗手册。

(六)住院分娩补偿。计划内生育的产妇住院分娩纳入补偿范围，按每例300元的标准补偿。

（七）参加农村合作医疗的农民婚前检查费用，实行定点区社区卫生服务中心免费婚前检查（按*市婚前医学检查项目及收费标准为每人120元）。

六、基金的管理和使用

(一)区合作医疗基金和救助基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户(以下简称“财政专户”)，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

1、农村合作医疗基金财政专户由区财政部门设立，统一储存和管理。合作医疗的各项收入必须缴入财政专户。

2、区农村合作医疗办设立农村合作医疗基金支出账户，根据财政部门核定的合作医疗基金年度预算及月度收支计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖本单位用款专用章，报送财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到支出户。

3、区合医办根据各镇每月的实际报销情况核拨合作医疗资金。每月审核、结算一次。

4、镇级支出分户只能由区支出专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和转出资金(利息除外)。镇级支出分户由镇财政结算中心和镇经办机构共同管理和建帐。镇经办机构负责农民日常补偿工作并记合作医疗补偿出纳账，于每月10号前将经过区级合作医疗办审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、合作医疗补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立合作医疗会计账。

(二)镇合医办负责合作医疗住院(门诊)费用审核报销工作。镇合医办支付给农民的住院报销费用，通过现金取款凭证(一人次一张)兑付，不得直接支付现金。

(三)不予补偿范围包括：

1、犯罪、打架、服毒、自杀、酗酒、性病、镶牙、配镜、整容、矫形、器官移植等均不予补偿。

2、自请医生、自购药品以及公费医疗规定不能报销的药品，不予报销。

3、伙食费、营养费、取暖费、水电费、陪护费、救护车费、自请护士特护费，不予报销。

4、属其他责任人应承担的交通事故。

5、已参加城镇居民医疗保险者（个人参加商业保险者除外）。

6、所有定点医疗机构开出手写发票和没有费用清单，不予报销。

七、基金的监督

(一)成立由人大、纪检、财政、审计、监察、物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，在党委、政府的领导下，定期对区和镇合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督和指导。

(二)建立农村合作医疗公示制度。区和镇合医办每季度定期公布一次本辖区农村合作医疗资金的收支情况(包括住院报销人数、名单和报销金额以及农村特困户资金救助情况等)，公示地点：区人民政府公众网和每个镇政府、村委、村卫生站、区定点医疗机构，接受村民和社会各界的监督。

(三)农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

八、医疗卫生服务

(一)定点医疗机构要为参合农民提供优质的医疗服务，必须执行省基本医疗保险药品目录、诊疗目录和收费价格标准，降低医疗成本，纠正滥用药、滥收费等不正当医疗行为。各定点医疗机构必须实行电脑收费管理，逐步实现与新农合联网对接，实行即时补偿。对病人进行治疗，出具住院费用清单，电脑打印发票。

(二)医务人员如有开大处方、开搭车药、出具假证明、假文书、假发票等弄虚作假行为的，根据情节轻重，给予待岗、停薪、解聘、免职的处理。