县政府新型农村合作医疗实施方案

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第一章总则

第一条根据《**省人民政府办公厅转发〈省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见〉的通知》和国务院办公厅国办发[**]3号文件精神，结合我县三年来的运行实践，为进一步做好我县新型农村合作医疗试点工作，特制定本实施方案。

第二条建立新型农村合作医疗制度的指导思想是：以**精神和**重要思想为指导，全面贯彻科学发展观和《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，促进全面建设小康社会目标的实现，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，努力提高广大农民的健康水平。

第三条**年度我县实施新型农村合作医疗制度的目标是：覆盖全县24个乡镇所有行政村，各乡镇农业人口参合率原则上不低于95%。

第四条实施新型农村合作医疗的原则是：

1、纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要组成部分。

2、政府领导，卫生主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，广泛动员农民以户为单位自愿参加。

3、实行以大病住院统筹为主，同时兼顾慢性病和一般门诊治疗，实现互助共济、风险分担、人人受益。

4、资金实行全县统筹，以统筹帐户与家庭帐户相结合，以收定支、收支平衡，确保可持续运行。

5、建立定期公示制度，实行公平、公正、公开，提高运行的透明度。

第二章组织机构及职责

第五条县政府成立新型农村合作医疗管理委员会。县长为主任，分管县长为副主任，其成员由县政府办、卫生、财政、农业、民政、广电、扶贫办等部门的主要负责同志和农民代表组成。其主要职责是：

主持制定合作医疗实施方案；协调政府有关职能部门履行各自的职责；指导新型农村合作医疗工作；负责落实配套资金；负责合作医疗基金的安全。

设立新型农村合作医疗经办机构，即县农村合作医疗管理办公室设在县卫生局，办公室主任由卫生局长兼任,承担全县新型农村合作医疗日常管理工作。其主要职责是：负责全县新型农村合作医疗的日常工作；对定点医疗机构实施监管；负责定期向管理委员会汇报资金的收支使用情况；负责全县基金专用帐户的管理；办理医疗费用的审核与结算；负责有关统计报表的上报；做好信息及信息管理等工作。协助民政部门对农村医疗救助进行管理。

第六条县成立新型农村合作医疗监督委员会。县人大常委会常务副主任为主任，县人大分管主任、县政协分管主席为副主任，其成员由监察、财政、审计等部门负责同志和农民代表等有关方面人员组成。下设办公室，设在县监察局，办公室主任由监察局长兼任。其主要职责是：在县监督委员会领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况；督查和处理农村合作医疗工作中的不正之风和违规违纪行为。

第七条乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会，主任由乡镇长担任，其成员由卫生、财政、农经、民政等单位负责同志和农民代表组成。其主要职责是：负责组织协调乡镇机关、村两委会共同筹集农民参合金；对本辖区定点医疗机构实施监管。下设办公室、挂靠财政所，主任由财政所负责人担任。主要职责是：充分利用户籍管理档案资料，对参合者分村、组、户造册建档；做好基础资料收集、统计报表填写和信息管理工作，并按要求及时上报；做好基金使用情况的分村公示等日常工作。

第八条乡镇成立新型农村合作医疗监督委员会，主任由人大负责同志担任，成员由政协、纪检等有关负责同志和农民代表组成。其主要职责是：监督检查管委会及其经办机构的工作；收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求。

第九条行政村成立新型农村合作医疗工作小组，组长由村委会主任担任，成员由支委、村委、村民组长和农民代表等组成。其主要职责是：引导、动员、组织农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民交纳的参合金，并按时如数上缴乡镇合医办；负责将本村农户享受合作医疗补偿情况，纳入村务公开内容及时予以公示；收集农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议，并负责向乡镇管委会、监委会反馈。

第三章资金筹集与管理

第十条合作医疗资金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。

第十一条筹资水平

（一）农民个人以户为单位，每人年筹资10元。

（二）乡村集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持。

（三）中央财政按参合人数每人年补助20元，省、市、县三级财政按各自比例数，每人年合计20元配套。

第十二条筹资方式

（一）凡参加农村合作医疗的农民，按每人年10元，以户为单位向村民委员会交纳合作医疗入保金；**年的建档在册贫困人口,每人年10元参合金由县财政安排财政发展资金缴纳；重点优抚和社会定救对象，每人年10元参合金由县民政部门按医疗救助原则予以安排。

（二）乡镇管委会负责向参合农户开具由县合作医疗管理委员会监制的收款凭证。对上年已参加的农户，在其原有的合作医疗就诊证上标明交款金额并加盖乡镇合医办公章；对**年新参加的农户，发给合作医疗就诊证，同时，在其就诊证上注明交款金额并盖章。

入保后参军、上学的入保金调整为家庭其他人员使用。对未继续参合的农户，其参合待遇自行终止。

（三）乡镇管委会负责将参合农民缴纳的合作医疗资金集中缴存至县合作医疗专用银行帐户，并分村、组造册列表，制成光盘，交县合医办存查备用。

第十三条合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位任何人不得以任何理由挤占挪用。县合医办要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。

第十四条合作医疗基金实行全县统筹、总量控制。按照“以收定支、收支平衡”的原则，县合医办要认真做好合作医疗年度补偿的测算工作，规避透支风险，确保运行安全。

第十五条农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《**县新型农村合作医疗就诊证》，持证选择合作医疗定点医疗机构就诊。

第十六条参加合作医疗的农民患病需要到县外的省、市级医院住院的，持县级医院的转诊转院申请表到县合医办履行转诊手续。

第十七条五保户、绝对贫困户、重点优抚和社会定救对象补偿比例以外的住院费用由民政部门按医疗救助原则另行安排。

第四章基金分配和使用

第十八条基金分配

（一）建立大病统筹基金。人均42元，用于支付参合农民因病住院的医疗费用补偿、慢性病的门诊药品费用补偿和定点分娩的定额补助。

（二）设立家庭帐户。人均5元，仅限于参合农民支付门诊医药费用。可以滚存和继承，但不得提取现金或冲抵下年入保金。

（三）建立风险基金。人均3元，根据省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》（财社[**]1235号），由省统一提取风险基金。

第十九条补偿范围及标准

（一）大病住院补偿起止线：在进入合作医疗补偿范围内，乡镇卫生院起止线为101-3000元，县级医院为301元-10000元，县级以上医院为601-30000元。起付线以下自付，超限额部分不予补偿，对新农合住院对象中的五保户、特困户计算补偿时，起付线（门槛费）减半。人年累计住院费用封顶线为30000元。

（二）大病住院补偿标准：按照上述规定的范围，预补偿标准为：乡镇卫生院为55%；县级医院为45%；县级以上医院实行分段按比例补偿的原则：住院费用在10000元以下的（含10000元），按35%的比例补偿；住院费用超过10000元以上的部分，按40%的比例补偿。

（三）对参加合作医疗，常年在外打工的非创伤性病例并在公立医疗机构住院的患者，纳入合作医疗补偿范围。进入新农合补偿范围的医药费在个人承担30%以后，再按县外医院的比例给予补偿。

（四）住院统一实行预付补偿结算制。年度末根据资金积存情况，由管委会、监委会联席会议视情决定二次补偿及补偿比例。

（五）慢性病门诊医疗费用补偿：本方案所称慢性病是指：1、高血压三期；2、心脏病伴心衰；3、肝硬化失代偿；4、饮食控制无效的糖尿病；5、精神病；6、结核病；7、各种恶性肿瘤；8、肾衰透析；9、甲亢；10、类风湿病；11、红斑狼疮；12、癫痫。上述慢性病经县新型农村合作医疗专家核查组依据评审认定后，县合医办列入补偿对象。慢性病门诊医药费用补偿，仅限于门诊的药品费用，用药必须在新农合基本药物目录的范围内，无关费用，不予补偿。年累计补偿起止线为501—10000元，补偿比例为30%。

（六）住院分娩：按县扶贫办建档造册名单及出具的证明、与乡镇卫生院签订的“两定合同”，实行分档定额补偿：绝对贫困户为300元；低收入户为200元；非贫困户为100元。

（七）住院床位费：乡镇卫生院每床日10元，县级及其以上医院每床日15元，计入补偿范围基数。

（八）既参加了政策性的职工医保（不含商业保险），又参加了新农合的农民，原则上只享受一方补偿。

第二十条下列情况不属于补偿范围：

1、因公伤、职业病、交通事故、医疗事故、计划生育、打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性病、人为因素以及特大自然灾害造成的伤害、出国或赴港澳台地区所致疾病的医药费用。

2、未经批准转诊转院在外地住院的住院医药费用。

3、因不接受预防接种所致疾病医疗费用。

4、器官移植、血透（肾衰透析除外）、特殊辅助检查、营养品、保健品等费用。

5、按摩、医学美容、假肢、义齿、配镜等特殊医疗费用。

6、就医交通费、陪伴费、伙食费用；请上级专家会诊的交通费、食宿费。

7、新型农村合作医疗规定的自费药品及其它诊疗项目。

第五章结算办法

第二十一条住院实行“统筹帐户，医院直报，统一结算，便民利民”的原则，县乡合医办与各定点医疗机构要实行微机联网，加强网上审核和网络化管理，各定点医疗机构要落实专人办理结算报帐业务。

1、在县内定点医疗机构住院的新农合对象，出院时，由所在医院按规定予以初审,直接予以预补偿，再由所在医院与县合医办统一结算。

2、县内定点医疗机构每月10日前将病人或病人家属签字的费用清单和住院发票、出院小结以及住院病人结算单、汇总表等，上报到县合医办结算补偿。

3、按程序转往省、市级医院住院者和常年在外打工的住院者，出院后由病人或家属向县合医办报送经治医院提供的：（1）住院医药费结算表；（2）医药费分类清单及出院结算发票；（3）诊断证明；（4）出院小结等资料，在外打工住院者还须提供打工单位证明。县合医办对个人报送来的材料，逐一进行医疗费用审查、费用金额审核后，按一月一次、一户一存折的社会化发放方式结算补偿。

4、二次补偿仍采取一户一存折的社会化发放方式结算。

第二十二条慢性病门诊药费补偿结算办法是：由参合者先用现金垫付药品费用，然后向县合医办提供门诊病历、检查报告单、用药处方和门诊费用发票等资料，并由村委会出示证明，乡镇合医办审查并加盖公章。县合医办通过用药情况审查后，按规定核算补偿。对可疑病例县合医办指定专家予以初审，最后由专家核查组鉴定，给出定性诊断。县合医办年末集中核销补偿一次，按一户一存折的社会化发放方式结算补偿。

第二十三条家庭帐户使用。由所在乡镇卫生院为参合农民先行垫付结算，使用时必须要求病人或家属在登记表上签字，并在《就诊证》中核销其家庭帐户金。乡镇卫生院要分村、组、户造册登记，上报县合医办，县合医办每季度与乡镇卫生院办理一次结算。

第六章医疗服务

第二十四条实行定点医疗制度。县内定点医疗机构暂定为：县医院、县中医院、县妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院。入保农民住院须持合作医疗就诊证，自主选择县内定点医院办理住院手续。

入保对象住院就诊时须向村委会报告。定点医疗机构对入保住院者要查验证件，详细项目登记，实行首诊负责制，加强会诊制。出院后要及时将病历整理归档，写出病历小结备查。

对参合住院和慢性病门诊病人的用药，一律使用由县合医办统一监制印发的合作医疗专用双联处方。处方第一联由医疗机构留存，第二联由患者保管备查。

第二十五条结核病门诊治疗，必须按卫生部《结核病归口管理办法》在县防疫站就诊，方可予以补偿。

第二十六条实行逐级转诊制度，首选定点医疗机构住院者，确须转往省市级医院诊治的，需经县级医院出示转诊转院申请，报县合医办批准。

第二十七条县合医办要与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务、权益和违约罚则。

各定点医疗机构必须建立健全和严格执行医疗质量管理的各项规章制度。认真执行省卫生厅制发的新农合基本药物目录，科学控制医疗费用，合理检查、合理用药、合理治疗，自觉接受县卫生局、合医办的指导和监管，主动配合县卫生局、合医办的督查和调研活动。要改善服务态度、完善服务功能，提高医疗质量，努力做到小病不出乡镇，大病不出县，为参保农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。

第七章监督、评价与指导

第二十八条县农村合作医疗管理委员会每年召开一次有农民代表参加合作医疗管理专题会议；乡镇管委会每年一次分村公示合作医疗收支情况，以便接受农民监督和查询。

县合作医疗管理委员会和监督委员会要定期或不定期对乡镇管委会、定点医疗机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。县合作医疗管理委员会每年应向县人大、县政协专题报告工作一次。

县农村合作医疗管理委员会设立专家核查组，负责有关投诉、举报和存疑病案的核查。设立投诉举报电话提供咨询服务，及时处理投诉与举报，定期或不定期向全县公布合作医疗有关信息。

第二十九条县农村合作医疗监督委员会要充分发挥社会力量，参与监督，建立合作医疗基金定期审计制度，年末对合作医疗基金收支与管理情况进行一次审计。县合医办年末对合作医疗资金使用情况向社会公布一次。

第三十条县合医办对乡镇合医办和定点医疗机构实行动态管理和年审制度。定期对运行情况进行综合评价，评价指标主要内容为：入保率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解因病致贫、因病返贫情况；各项规章制度执行情况；参合农民对经办机构、定点医疗机构的反映。适时举办农村合作医疗培训班，不定期地对乡镇合作医疗工作进行技术指导与跟踪研究，并对定点医疗机构的住院病人用药、治疗情况不定期进行检查，发现问题，根据规定予以处理。

第八章工作经费

第三十一条县财政要将新型农村合作医疗工作经费、系统网络通讯费用，列入年度财政预算，以保证新型农村合作医疗工作的开展和正常运行。

第九章考核与奖惩

第三十二条县政府将合作医疗纳入政府目标管理，进行年度考核，乡镇政府也要将此项工作列入目标管理，对所属单位进行年度考核，对合作医疗工作成效好的前三名单位，予以通报表彰或物质奖励；对达不到县规定覆盖率目标的单位，将给予通报批评。

第三十三条合作医疗补偿必须严格按规定执行，坚决杜绝补偿中的不正之风。任何个人医药费都不得超范围比例补偿。对定点医疗机构在医疗服务中存在超范围超标准用药、虚开发票等违规违纪行为，对单位负责人予以撤职。对定点医疗机构超范围比例补偿的，县合医办不予结算。对参保对象弄虚作假、涂改、转借、买卖《新型农村合作医疗就诊证》等不轨行为，永久取消其参保资格。对上述违规违纪的人和事，同时予以曝光、通报全县。情况严重构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

第三十四条任何人都有监督、举报的权利和义务。对检举新型农村合作医疗中的违规违纪行为经查属实，给予举报人一定的物质奖励。