卫生局建立新型农村合作医疗实施方案

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一、指导思想

以“*”重要思想和*届六中全会精神为指导，坚持科学发展观，从统筹城乡发展和构建和谐*的高度，推进全市新型农村合作医疗制度的建立与发展。

二、工作目标

*年，新型农村合作医疗制度覆盖全市40%的县（市、区），*年，覆盖全市所有的县（市、区），基本覆盖农村居民，同步建立农村医疗救助制度。到2010年，建立比较完善的新型农村合作医疗管理体制和运行机制。全市参合率、受益面和受益程度达到全省平均水平，初步解决农民“看病难、看病贵”的问题。

三、建立原则

全面建立新型农村合作医疗制度遵循以下原则：

（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

（二）以收定支，保障适度。坚持以收定支，收支平衡，最大程度提高参合农民的受益面与受益水平。

（三）建立发展与完善提高相结合。在40%的县（市、区）开展新型农村合作医疗试点的基础上，*年实现全面建立新型农村合作医疗制度的目标。已建立新型农村合作医疗制度的县、区继续完善基础条件，加强能力建设，总结创新经验，落实政策措施，随着当地社会经济发展和农民收入增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的抗风险能力。

四、新型农村合作医疗资金筹集

对纳入农村新型合作医疗制度范围县（市、区），所需资金按照现行中央、地方、个人20元、20元和10元分担办法筹集。8个县（市、区）由省与县（市、区）按15：5比例负担，以后，随着国家要求及中央财政补助标准的调整，地方财政补助标准和农民的筹资标准作相应调整。

（一）参合农民每年个人缴费不低于10元，经济条件好的地区可适当提高农民个人缴费标准。

（二）中央财政每年对参合农民的补助为人均20元。中央财政补助我市5个县市（颍上、阜南、临泉、太和、界首）以及农业人口占50%以上的3个区（包括：颍泉区、颍东区、颍州区）。

（三）省级财政每年对参合农民的补助为人均15元。

（四）县（市、区）级财政每年对参合农民的补助不低于人均5元，经济较发达的县（市、区），县级财政可适当提高补助标准。

五、新型农村合作医疗组织建设与能力建设

（一）管理组织和经办机构。各级人民政府成立新型农村合作医疗领导小组，下设农村合作医疗管理服务或经办机构，其编制及所需人员由同级人民政府调剂解决。

市成立专门的合作医疗管理机构，配备必要的工作人员，负责全市的合作医疗协调与指导。县（市、区）成立新型农村合作医疗经办机构，负责参合农民医药费用的审核与报销补偿。

（二）管理和经办机构经费。试点县（市、区）财政部门要保证经办机构必要的工作经费，并列入财政预算。严禁从合作医疗基金中提取工作经费，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。

（三）提高经办机构的管理能力。加强农村合作医疗管理人员政策及业务培训，提高人员素质、政策水平及服务能力。建立覆盖全市的新型农村合作医疗管理信息系统，实现网上在线审核结算、实时监控和信息汇总，提高管理效率。

六、新型农村合作医疗筹资机制

在农民自愿的基础上，建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式。或采取委托信用社、定点医疗机构和乡镇财税所代收的办法，或经村民代表大会通过后委托村民委员会代收的办法，或采取农民定时、定点、定额主动交纳的办法，也可通过其他农民接受的合法形式筹集农民个人参合资金，同时做好参合农民登记与换发证工作。

建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。各级地方财政部门在年度预算中足额安排新型农村合作医疗补助资金，并按时拨付到位。参合农民在每个参合年度的个人实际缴费不得少于10元，有条件的县（市、区）根据本地财力状况和农民承受能力情况，适时适度提高农民个人缴费标准和县级财政补助标准，可结合实际制定扶持政策，鼓励社会团体、企业、个人等捐资支持新型农村合作医疗制度建设。

七、新型农村合作医疗基金监督与管理

市级财政部门会同有关部门进一步规范和完善基金财务制度、会计核算办法。各级财政部门建立定期上报基金使用报表与随机核查相结合的监督机制，严加防范并严肃查处虚报、挪用、截留、套取、抽走、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假帐等行为。

规范基金专户管理和基金封闭运行管理，完善基金收缴、管理使用制度。坚持按计划和支出进度拨款，禁止一切办公费用等非医药补偿费用纳入基金支出范围，保证合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医药费用补偿。建立合作医疗基金监管制度，实行内部监督、财政监督、审计监督和社会监督。落实县、乡、村分级公示制度，把合作医疗补偿情况作为村务公开的重要内容，建立农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权和监督权。各级审计部门把合作医疗基金管理使用情况纳入专项审计的范围，县级合作医疗基金管理部门对审计结果负直接责任，市级合作医疗基金管理部门负监管责任。

八、新型农村合作医疗实施方案

各县（市、区）结合本地实际，科学设计和规范新型农村合作医疗实施方案。合理设置起付线、封顶线和补偿比例。按照年人均50元的筹资标准，原则上，乡镇级医疗机构的起付线为100―200元，县级医疗机构的起付线为300―400元，县级以上医疗机构起付线为500―600元，每位参合农民年度累计补偿金额的封顶线为2万元，平均实际补偿比例不低于30%。各县（市、区）年度基金结余应控制在当年度筹集基金总额的15%左右（含10%的风险金），年度基金结余超过当年度筹集基金总额20%以上的县（市、区），须及时调整实施方案，或实行二次补偿。实行二次补偿后，基金结余仍超过当年总筹资15%的部分，由省卫生厅、省财政厅在补助下一年度新农合资金时予以扣除，用于补充该县新型农村合作医疗风险基金。

九、参合农民就医管理

参合农民自主选择县内任何定点医疗机构就医；参合农民由县内转往县级以上医院就医，须履行简单方便的转诊手续；参合农民因打工、探亲等原因外出或急诊急救等，要选择符合条件的医疗机构就诊并在5个工作日内告知户籍所在地的县级或乡镇级新型农村合作医疗经办机构备案。

十、参合农民医药费用的报销

参合农民在县（市、区）内定点医疗机构就医，由定点医疗机构审核并垫付补偿费用，定点医疗机构与县级合作医疗经办机构定期审核结算。参合农民在县外就医，根据本人意愿，可以选择到县级合作医疗经办机构办理报销补偿，也可以选择在当地乡镇合作医疗经办机构办理报销补偿。乡镇合作医疗经办机构受理并进行初步审查，县级合作医疗经办机构审核后将补偿金拨付至乡镇合作医疗经办机构，由其发放给参合农民，或直接通过涉农资金帐户发放补偿金。

十一、医疗服务监管

（一）医疗机构定点实行动态管理。各级卫生行政部门分级审定定点医疗机构资格，分级进行定点医疗机构监督管理，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理制度。

（二）定点医疗机构督查与考核。各级卫生行政部门组织临床专家，对定点医疗机构进行督查。各级卫生行政部门将医疗行为、服务质量、药品管理、医药费用控制等指标纳入对医疗机构年度综合考评的基本内容，组织年度检查和考核。对遵守协议、行为规范、质优价廉的定点医疗机构给予表彰和奖励。对违反合作医疗政策规定和医疗服务规范的定点医疗机构和人员，应依法依规予以严肃处理。

十二、医药费用控制

各定点医疗机构加强内部管理，建立疾病检查、治疗、用药等方面的规范、制度及行之有效的自律机制，严格执行安徽省《新型农村合作医疗基本药物目录》和《新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》，原则上定点医疗机构平均目录外用药比例应控制在15%以内。各县（市、区）合作医疗经办机构采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、医药费用审核制、医疗服务信息、补偿情况公示等综合措施监管定点医疗机构医药费用，建立医药费用控制机制。

十三、农村药品监管

各县（市、区）继续加强农村药品监督网和供应网建设，进一步完善适合农村实际的药品监督体系和供应体系；加强农村药品市场监管，严厉打击非法药品经营活动，规范药品供销渠道，加强农村医疗机构药房规范化管理，提高农村医疗机构药品管理水平；逐步推进农村医疗机构药品集中采购或跟标采购，鼓励药品批发企业、药品零售连锁企业向农村基层医疗机构集中配送药品。

十四、新型农村合作医疗组织领导

市政府把建立新型农村合作医疗制度列入各级政府的任期目标和年度目标任务，实行目标考核。各级各有关部门要认真履行职责：卫生部门履行主管部门职责，加强管理和工作指导。财政部门负责对资金筹集、使用的审核和监管，落实新型农村合作医疗补助资金和工作经费。农业部门配合做好宣传动员工作，协助监管合作医疗基金的筹资、管理与使用。民政部门同步建立与完善农村医疗救助制度。审计部门把新型农村合作医疗纳入日常审计内容，监督基金的使用和管理情况。食品药品监管部门加强农村药品监管，确保农民用药安全。物价部门制定适合农村实际的医疗和药品价格标准，并做好监督指导。宣传部门加强舆论宣传引导，增强农民的互助共济意识和健康风险意识，调动农民参合的主动性和自觉性。

十五、新型农村合作医疗工作评价与指导

市新型农村合作医疗试点工作领导小组每年组织开展新型农村合作医疗工作评价，建立奖惩机制。开展评选全市新型农村合作医疗先进集体和先进个人的活动，对先进集体和先进个人给予表彰和奖励。对工作不力、问题较多的县（市、区）进行重点管理，推动新型农村合作医疗制度的全面建立，促进新型农村合作医疗健康持续发展。