财政局新农合医疗补偿方案
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为促进农村经济发展和维护社会稳定，减轻农民大病医疗负担，逐步解决“因病返贫、因病致贫”问题，根据《*省人民政府办公厅关于完善和发展新型农村合作医疗试点工作的意见》（*政办〔2005〕56号）、《*省新型农村合作医疗指导方案》（*卫妇〔20*〕36号）、《*省新型农村合作医疗补偿方案设计与调整的指导意见》（*农合组〔20*〕3号）和《关于提高我省新型农村合作医疗筹资标准的通知》（*卫农〔20*〕24号）等文件精神，结合我县实际，特制定黟县2009年新型农村合作医疗补偿实施方案。
一、指导思想
高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，促进社会和谐，通过建立大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，不断增强农民抵御重大疾病风险的能力，全面提高我县农民医疗保健水平，努力构建“和谐黟县”。
二、基本原则
（一）以住院统筹为主，兼顾受益面；
（二）以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、逐步调整；
（三）相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；
（四）正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。
三、补偿模式
我县实行住院补偿+慢性病门诊补偿+门诊统筹补偿模式。
四、基金筹集与用途
（一）由各乡镇人民政府组织征收我县在册农民（含外地嫁到我县的农民）以户为单位参加新农合款；2009年农民参加新农合每人每年交20元，所有全县农民参加新农合的资金款按规定时间缴入县新农合专户。
（二）农村五保户、低保户、重点优抚对象参加新农合款，由各乡镇合管站与县民政局核准无误后，由县民政局代缴。
（三）新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿。新农合基金扣除年风险基金后，原则上，住院统筹基金占80%，门诊统筹、慢性病门诊基金占20%。
五、具体补偿方式与标准
（一）住院补偿
1.起付线。按医疗机构级别，设立不同的起付线。乡镇级定点医疗机构（或一级医院）设起付线100元；县级定点医疗机构（或二级医院）设起付线300元；县外协议医疗机构设起付线500元（三级医院或二级专科医院），县外非协议定点医疗机构起付线增加100元，并按分段补偿比例相应降低10%。对五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。
2.封顶线。住院补偿封顶线为5万元，按每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。
在计算参合患者的实际补偿金额时，首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。
4.保底补偿。在县（市、区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿。补偿比例不低于30%（实际补偿比）。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。
5.住院分娩补偿。正常住院分娩每次补偿200元，手术产每次补偿300元。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。
6.外地务工人员住院补偿。参合人员外地务工住院或外出期间（县外）急诊住院，应在乡镇以上非营利性医疗机构治疗，并于3个工作日内与县合管中心联系，通报病情，登记备案。外地务工人员治疗终结后需持务工单位证明及相关住院材料，到县合管中心办理补偿手续。
（二）非住院补偿
1.门诊统筹。门诊统筹为县内定点医疗机构的门诊就诊患者，以村卫生室（乡村一体化管理）和乡镇卫生院（或一级医院）为主。门诊补偿实行“总额控制、定额补偿”。其补偿每人每年补偿15元，以户为单位一次性结算，到所在就诊医院直接垫付，乡村卫生室就诊的到所辖区乡镇卫生院核报。
2.慢性病补偿。包括以下病种：恶性肿瘤、高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、银屑病十六种疾病。慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。参合农民慢病门诊不设起付线，一年结报一次。按照总医药费用的30%进行补偿，最高补偿数额2000元。资金从门诊统筹基金中支出。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。
（三）其他
1.各级定点医疗机构要严格执行《*省新型农村合作医疗基本药品目录（20*年版）》（以下简称《基本药品目录》），定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。
2.各级定点医疗机构要严格执行《*省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按80%、1000元以上按70%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。
3.参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害，其住院医药费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。
4.中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用超过全部医药费用的80%，其补偿比例在同级医疗机构补偿额提高10%。
5.既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。
6.参合农民在门诊检查后随即住院（一般为1-2天），与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用（定点医疗机构2天内需与县合管中心联系），但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。
7.筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。鼓励孕妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。
8.积极探索县内定点医疗机构直接垫付或现场报销方式，县新农合管理经办机构加强对县内定点医疗机构监管，同时组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。
