市民政局城镇居民基本医疗保险实施方案

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根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔20*〕20号）和《*市城镇居民基本医疗保险试行办法》（*政发〔20*〕23号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标与原则

以党的*精神为指导，以逐步实现人人享有基本医疗保障为目标，探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险遵循保障水平与经济社会发展相适应，兼顾各方面承受能力；坚持低水平起步，重点保障大病医疗，充分尊重群众意愿；以收定支，收支平衡，略有节余；家庭（或个人）缴费和政府补助相结合，缴费与待遇相挂钩的原则。

二、范围与标准

（一）参保范围

我市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括少年儿童、在校学生（含中小学、职业高中、技校、中专学生）和其他非从业城镇居民，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）筹资水平

城镇居民参加基本医疗保险，以家庭（或个人）缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。

1、缴费标准。在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童每人每年70元；其他非从业城镇居民每人每年按*市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右缴纳（我市确定20*年的缴费标准为每人每年180元；20*年及以后各年度的缴费标准，由市劳动和社会保障部门按比例测算后确定并向社会公布）。

2、政府补助标准。低保对象、重度残疾的学生和儿童以及其他丧失劳动能力的重度残疾人员由政府全额补助；低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，政府每人每年补助130元；在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、其他非从业城镇居民，政府每人每年补助60元。

今后，随着经济发展和城镇居民医疗保险消费水平的变化，政府补助资金按*市人民政府调整后确定的标准执行。

城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理、专款专用，接受同级财政、审计、监察部门的监督检查。

（三）医疗保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金中，90%左右用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和部分门诊大病医疗费用。10%左右用于城镇居民门诊医疗费用。

2、参保城镇居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间：在校学生为9月1日至次年8月31日；其他人员为1月1日至12月31日（20*年首次参保缴费的人员，可从办理手续次月至20*年12月31日止，作为一个医疗保险年度享受医疗保险待遇）。从20*年1月1日起，中途首次参保缴费的，从办理手续次月起开始享受医疗保险待遇；断保续保的，从办理续保手续3个月后开始享受医疗保险待遇。

3、参保城镇居民发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人承担起付标准的费用。超过起付标准的部分按以下规定的比例报销。

（1）本市惠民医院、乡镇卫生院以及社区卫生服务机构家庭病床起付标准为100元，超过起付标准的医疗费用按60%的比例报销。低保人员在惠民医院（含惠民窗口）发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受相关优惠减免后，再按以上规定的比例报销。

（2）当地二级医疗机构第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为200元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。

（3）转本市以外医疗机构第一次住院起付标准为800元，第二次及以上住院起付标准为700元，超过起付标准的医疗费用按40%的比例报销。

4、连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金报销医疗费用最高限额为30000元；连续缴费超过五年的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销医疗费用最高限额为50000元。中断缴费续保的，其缴费年限按新投保重新计算。对封顶线以上的医疗费用，要探索大额医疗统筹办法。

5、参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排斥等发生的门诊医疗费用，在每一个保险年度内视同一次住院报销。参保城镇居民住院和部分门诊大病医疗费用中，属于城镇职工医疗保险规定范围的部分支付费用项目及特殊材料，按40%的比例报销。湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品费用，先由个人自付10%，余下部分按有关规定报销。

6、参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销：

（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用责任部分的；

（5）计划生育费用；

（6）按有关规定不予报销的其他费用。

三、任务与步骤

（一）目标任务

在3年时间内，将本市应参保的城镇居民全部纳入医疗保险范围，20*年，参保率达到60%，争取达到70%；20*年，参保率达到80%；2009年，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。

（二）参保缴费

1、参保申报。城镇居民办理参保申请时，须向医疗保险经办机构提交户口簿、身份证和近期免冠1寸照片，其中，在校学生由学校集中到医疗保险经办机构办理参保手续；其他城镇居民必须以家庭为单位到医疗保险经办机构办理参保手续。低保人员、重度残疾的学生和少年儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，还须提交相关证件原件和复印件。

2、缴费核定。医疗保险经办机构对申请参保人员的资格进行审查后，符合条件的，发放《*市城镇居民基本医疗保险申报表》，参保人员填写后，医疗保险经办机构按身份类别核定个人缴费额度，并开具《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》。

3、个人缴费。参保人员持医疗保险经办机构开具的《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》，到地税部门办税大厅缴纳当年度个人应缴的医疗保险费。

4、登记办证。参保人员凭地税部门开具的缴费凭证，到医疗保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险登记手续、领取《*市城镇居民基本医疗保险证》。（以下简称“医疗保险证”）

5、财政补助。医疗保险经办机构按半年度汇总城镇居民

参加基本医疗保险补助资金额度，经市劳动和社会保障部门审核后，送财政部门审批，将政府补助资金拨社会保障基金财政专户中的城镇居民基本医疗保险基金专户。

6、缴费记帐。医疗保险经办机构凭地税部门反馈的缴费

凭证和财政部门加盖公章的拨款凭证复印件记帐。

（二）实施步骤

1、20*年10月下旬。召开全市城镇居民基本医疗保险工作动员大会，对全市城镇居民基本医疗保险工作进行*排部署，全面深入地进行宣传发动。

2、20*年11月上旬。市劳动和社会保障部门建立健全医疗保险管理和服务机制，对基层卫生服务机构进行考核认定，对医疗保险网络信息平台进行改造升级；对医疗保险基层经办人员进行考核聘用和培训；建立和完善基础工作平台。

3、20*年11月中旬至2009年底。全面组织实施城镇居民基本医疗保险工作。到20*年底，完成全市城镇低保人员和城镇在校学生的基本医疗保险参保工作，逐步启动其它城镇居民基本医疗保险工作；到2009年底，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。

四、管理与监督

（一）加强医疗保险管理服务机构能力建设。由市劳动保障部门制订医疗保险管理服务建设规划，报市政府审批后组织实施。市医疗保险局具体负责自身经办能力建设、基层医疗保险服务平台建设，确保工作的正常开展。

（二）加强医疗卫生机构建设。市卫生部门要按照国家有关达标规定对所属的乡镇、社区医疗卫生服务机构制订建设规划，并会同市劳动和社会保障部门组织实施。

（三）加强城镇居民基本医疗保险网络信息平台建设。以市医疗保险局为网络中心平台，完善医疗保险经办机构业务网络，建设联接各基层医疗卫生服务机构的局域网络，做到日常业务网上操作、业务数据网上传输、参保信息汇总成库，为参保城镇居民提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。

（四）城镇居民就医实行定点医疗制度。市劳动和社会保障局根据有关规定对申请定点的医疗机构或乡镇、社区卫生服务机构审定，并及时将定点医疗保险服务机构名单向社会公布。逐步建立定点社区卫生服务机构首诊和双向转诊制度。低保对象就医应当首选惠民医院。治疗期转诊原则上由低到高，鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。

（五）参保城镇居民在各定点医疗机构就诊，需持医疗保险证。住院医疗费用报销时，需提供出院小结、费用清单、收据以及转诊转院手续；部分门诊大病医疗费用报销时需提供处方和收据。

（六）参保城镇居民就医因本地定点医疗机构设备和技术原因需转往外地医疗机构诊治的，应由当地最高级别定点医疗机构提出建议，报医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转外地医疗机构诊治限于医疗保险经办机构确定的挂点医院。

（七）因急诊和重疾病需施行紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应于入院五个工作日内到医疗保险经办机构补办手续；临时外出和长期异地居住在外地医疗机构住院治疗的，应于入院治疗三个工作日内告知市医疗保险经办机构。

（八）定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。建立基本医疗保险不予报销项目和药品知情制度，未征得患者或其家属同意而发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。

（九）医疗保险经办机构应严格执行医疗保险的有关法律法规政策，定期向参保人员公布城镇居民基本医疗保险基金收支情况。

（十）医疗保险经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。并按照定点医疗机构考评办法，定期进行考评。

（十一）医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员和参保城镇居民有违反城镇居民基本医疗保险有关规定行为的，分别由有关部门依法严肃处理。

五、部门职责

（一）劳动和社会保障部门。贯彻落实上级和市政府关于城镇居民基本医疗的有关政策，制定具体的实施意见、规定和制度；会同卫生、教育、财政等有关部门制定和完善城镇居民基本医疗保险服务范围、标准、医疗费用结算等管理办法；对申报的医疗机构进行资格审查和确定。监督检查定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险有关政策情况；协调城镇居民基本医疗保险工作中各方关系，调解有关争议，处理定点医疗机构及参保城镇居民违反政策规定行为；对医疗保险经办机构进行监督和管理。

（二）医疗保险经办机构。承担城镇居民基本医疗保险的具体事务；负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、运营和管理；负责城镇居民基本医疗保险的资格审查、参保登记和登记管理；编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，做好基金运营分析评估，按时上报各种财务、统计报表；协助做好医疗机构定点资格的审查，对定点医疗机构及其医务人员、参保城镇居民执行医疗保险有关政策情况进行检查和监督；负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务工作；提出改进和完善城镇居民基本医疗保险工作的建议和意见。

（三）地税部门。负责城镇居民基本医疗保险基金征收的具体事务；配合医疗保险经办机构规划基金征缴业务站（点），做到直接面向城镇居民服务，简化征缴手续；负责基本医疗保险基金及时入库，做到帐卡、帐证、帐钱相符；配合劳动和社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险基金征缴的宣传、解释工作，并做好相应的配套服务工作。

（四）财政部门。城镇居民基本医疗保险基金的监督管理工作；负责城镇居民基本医疗保险基金的年度预决算，并保证城镇居民基本医疗保险基金补贴的按时划转、拨付、入库、结存；负责指导全市城镇居民医疗保险基金的支付工作，监督、检查、指导医疗保险经办机构对城镇居民基本医疗保险基金财务管理工作；负责宣传城镇居民基本医疗保险财政政策，受理参保人员的财政咨询和日常业务咨询，做好相应的配套服务工作；

（五）卫生部门。负责制定社区卫生服务发展规划，建立社区卫生服务机构和惠民窗口；审查社区卫生服务机构医疗卫生资质和条件，指导社区卫生服务机构业务和设施建设；加强社区卫生服务机构的业务培训工作及社区卫生机构医务人员的能力考核工作；贯彻落实国家对卫生服务机构的方针政策。

（六）教育部门。指导各类学校做好在校学生的基本医疗保险参保工作；指导城镇各类学校配合做好在校学生基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇各类在校学生的参保资格审查、参保登记、证卡发放和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。

（七）民政部门。配合做好城镇低保人员基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇低保人员基本医疗保险人员的资格审查、参保登记和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。

（八）残联。承担全市城镇残疾人的等级鉴定、认定工作；配合做好全市城镇残疾人的城镇居民医疗保险资格的审查和认定工作；向劳动和社会保障部门提供全市城镇残疾人的档案资料；配合劳动和社会保障部门做好全市丧失劳动能力残疾人的认定、审查和医疗保险参保工作。

（九）乡镇办事处及社区。协助劳动和社会保障部门和医疗保险经办机构，对社区医疗服务机构进行监督、检查；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险人员的资格审查、参保登记、证卡发放、医疗转诊审查和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。

六、组织与领导

市人民政府成立全市城镇居民基本医疗保险工作领导小组，领导小组下设办公室，负责对全市城镇居民基本医疗保险工作进行*排、部署、协调、督办、检查、评估。各地各部门要成立工作落实专班，指定专人负责参保工作的协调管理，充分发挥一线管理的作用，认真做好城镇居民参保缴费的组织、动员工作。市城镇居民基本医疗保险工作领导小组将定期对各地各部门的工作进展情况进行检查督办，对意识不强、措施不力、进展迟缓的单位和有关责任人进行严肃处理。