新型农村合作医疗制度实施方案

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第一条为切实保障全县农村居民身体健康，推进城乡统筹发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔20*〕3号）、《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农发〔20*〕253号）及《*市新型农村合作医疗领导小组办公室关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见的通知》（*农合办〔20*〕17号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾基本医疗的农民互助共济制度。

第三条实施新农合制度应遵循以下原则：

（一）自愿参加，多方筹资；以收定支，略有节余。

（二）大小兼顾，补偿适度；互助共济，公平公开。

（三）优质服务，经济便捷；科学管理，民主监督。

第四条本办法适用于在丰都县行政区域内自愿参加新农合的农民（以下简称参合农民）和从事新农合管理与服务的有关单位及人员。

第五条凡我县辖区的农村户籍居民，以家庭为单位（以户口簿人数为准）参加合作医疗，履行缴费等义务后，享有以下权利：

（一）于次年的1月1日至12月31日因病在定点医疗机构治疗的，按规定享受新农合医药费用补偿；

（二）有权对新农合制度提出意见和建议；

（三）有权对未按新农合制度规定获得应有补偿申请复核；

（四）有权参与新农合监管。

第六条县政府成立新型农村合作医疗管理委员会，负责对全县新农合工作领导管理、统筹协调、业务指导等工作。县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称县合管办），具体负责全县新农合日常事务。其主要职责为：

（一）拟定新农合实施方案和年度工作计划；

（二）拟定新农合年度基金预决算方案和各项管理规章制度；

（三）负责新农合基金管理，按规定审核新农合报销凭据；

（四）审定和监督定点医疗机构服务、药品招投标行为；

（五）负责对新农合有关人员政策培训和执行制度考核工作；

（六）负责新农合有关信息的收集整理和上报工作；

（七）接受和处理群众投诉，查处新农合违规行为；

（八）协调相关部门，执行上级新农合管理组织交办的其他工作任务，处理新农合制度实施过程中的其他事务。

第七条各乡镇人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，负责对本辖区新农合工作的组织领导、协调管理、监督考核等工作。各乡镇新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，业务上接受县合管办指导、监督和考核，具体负责本乡镇新农合日常事务管理工作。其主要职责：

（一）负责本地新农合政策宣传发动和资金筹措；

（二）监督乡、村定点医疗机构执行新农合各项规章制度；

（三）收集整理和上报新农合有关信息和资料；

（四）定期向社会公布本乡镇新农合基金收支、使用情况，自觉接受群众监督，妥善处理群众投诉；

（五）完成县合管办交办的其他工作。

第八条各行政村设立新型农村合作医疗管理小组，由村委会主任、文书、社长、村卫生人员和参加新农合的村民代表组成，其主要职责包括负责本村新农合的组织领导、宣传发动、筹资等工作。

第九条新农合基金采取农民个人缴费、政府财政补助、特困医疗救助、集体资助和社会团体个人捐助及利息收入相结合方式多方筹集。

（一）农民个人缴费是指本县农村居民坚持自愿原则，向新农合缴纳参合资金。

（二）政府财政补助是指中、市、县财政部门向新农合拨付的资金。

（三）特困医疗救助是指相关部门筹集的用于补助困难群众的资金。

（四）集体资助是指乡镇、村集体经济组织资助新农合的资金。

（五）社会团体个人捐助是指由社会团体、个人捐赠用于支持新农合。

（六）利息是指新农合基金存入银行产生的利息。

县合管办工作经费根据中市有关文件精神，按参合农民人均不低于1.50元的标准纳入县级财政预算安排，不得在新农合基金中开支。

第十条新农合基金筹集标准：参合农民个人缴费，每人每年20元（2008年执行10元），中、市、县财政按实际参合农民每人每年补助80元。其中中央财政补助40元，市、县财政补助40元。

第十一条新农合资金的筹集

（一）自愿参合的农民在每年1月1日至11月30日之间预缴次年参合资金。在坚持农民自愿原则下，可采取定期集中收取方式，每年由乡镇人民政府组织村、社干部入户收取；可采取由农民自觉到乡镇人民政府指定收费点缴纳参合资金；可采取农民就医、报销医药费时缴纳，即与农民签定协议，委托相关部门代收下一年度参合资金。各乡镇合管办在每年12月10日前，将农民个人缴纳的参合资金缴存到县新农合基金专户。平时不定期收取的参合经费，由乡镇财政所在每月5日汇总，于5个工作日内缴存到县新农合基金专户。

（二）相关部门对特困人群参合的医疗救助资金，于每年的11月30日前按标准直接拨付到县新农合基金专户。

（三）县财政对参加新农合农民的补助经费：由县财政部门于每年的3月30日前按补助标准全额拨付到县新农合基金专户；中央和*市财政补助经费于每年6月至10月由*市财政局直接拨付到县新农合基金专户。

第十二条新农合基金管理坚持“专户储存，封闭运行；县级统筹，乡镇协管；总量控制，超支分担”的原则。任何单位及个人不得挤占和挪用。

（一）专户储存指县财政局负责基金专户的设置和收支，县合管办负责审核并按规定进行补偿。封闭运行指农民个人缴费和各级财政补助资金均缴存到基金专户，基金只用于定点医疗机构经审核报销的医药费用支出。

（二）县级统筹，乡镇协管。指新农合基金由县合管办统一管理，各乡镇控制新农合门诊统筹基金的使用额度。

（三）总量控制，超支分担。县合管办对全县的新农合基金实行总量控制，如出现超支，由县级承担60%，乡镇承担40%。

第十三条县财政局要在指定银行开设新农合专用账户，只能开设一个银行基金专户，不得在其它部门设立的结算中心开设基金专户。基金专户凭银行出具的原始凭证记账。县合管办无法得到银行原始凭证时，由基金专户出具缴拨凭证，并加盖专用印章的原始凭证复印件，交县合管办记账。

新农合基金专户的主要用途：一是接收乡镇缴存的参加新农合农民个人缴费，接收相关部门拨入的特困医疗救助资金，接收本级和上级财政部门拨入的补助资金，接受其它方式筹集的资金和该账户形成的利息；二是向定点医疗服务机构拨付经审核的医药费用补偿金。

第十四条新农合基金主要分为统筹基金和风险基金，具体分配比例为：

（一）统筹基金占总基金的90%，其中住院统筹基金占总基金的65%（住院补偿金占总基金的60%，孕产妇定额补助基金占总基金的5%）；门诊统筹基金占总基金的25%（普通门诊补偿金占总基金的17%，慢性疾病门诊补偿金占总基金的8%）。

（二）风险基金占总基金的10%。

（三）门诊统筹帐户为15元/人•年。

第十五条新农合基金按以下用途使用：

（一）住院统筹基金主要用于参合农民因患病住院发生的医药费用补偿及农村参合孕产妇住院分娩发生的医药费用补偿。

（二）门诊统筹基金用于参合农民普通门诊医药费用的补偿及因患主要慢性疾病所发生的医药费用补偿。未使用或未用完的不能结转下年继续使用，也不能冲抵下一年度的参合资金。

（三）风险储备金主要用于新农合基金超支或意外情况的应急支付。

第十六条参合农民的医疗补偿模式为：住院统筹＋门诊统筹。补偿标准如下：

（一）门诊统筹基金的补偿。参合农民每次在定点医疗机构就诊的医药费用中符合合作医疗基本用药目录和诊疗服务项目范围及其支付标准的部分的60%给予补偿，全年每户累计门诊费用补偿不超过人平15元，报销范围内全家可调剂使用。

（二）住院补偿。根据不同档次定点医疗机构确定不同的起付线及补偿比例，每人当年内累计最高补偿限额（封顶线）为30000元。

住院补偿表

（三）中医药费用部分在同级医疗机构补偿标准基础上增加10%的比例，骨关节脱位及闭合性骨折中医手法复位治疗的门诊费用按同级医院住院比例报销，肾结石、膀胱结石、尿道结石碎石治疗费用、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、器官移植抗排异治疗费用按同级医院住院比例报销。

（四）慢病补偿。患有冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、高血压（三期）、糖尿病、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、脑血管意外康复期、恶性肿瘤的后期治疗、肝硬化等9种慢性疾病经县级医疗机构确诊并办理《慢性疾病门诊药品费用补偿证》在全县各级定点医疗机构治疗的门诊费用，补偿比例为50%，每人每年最高补偿限额为500元。住院按住院医疗费用的标准补偿。

（五）定额补偿。参加了新农合的孕产妇，按规定在具有母婴保健技术服务许可的新农合定点医疗机构，享受免费产前检查，完成产前检查基本项目全部内容的，按每人100元补助到定点医疗机构；符合规定的孕产妇在定点医疗机构住院分娩的每人定额补偿400元。

（六）外出务工人员及县外就医补偿。只对公立医院住院进行补偿，其补偿起付线、补偿比例按我县规定的同级同类定点医疗机构标准执行。

（七）参合农民享受最高住院补偿封顶线，仍难以承受医药费，通过本人申请，乡镇合管办核实，县合管办审核，报县合管委主任审批后，年底在大病统筹基金有节余的情况下，可享受一定数额的大病救助二次补偿金。

第十七条补偿及不予补偿范围

（一）补偿范围。新农合基金只支付新农合规定疾病所发生的医疗费用，在新农合基本用药目录和基本诊疗项目范围内的门诊补偿范围：检查检验费、药品费、治疗费、观察床位费。住院补偿范围：住院费、护理费、中西药费、治疗费、手术费、麻醉费；三大常规、肝肾功能检查、血糖、血生化、X光、B超、心电图、胃镜、CT、彩色B超等检查费；经胸腔镜及腹腔镜诊疗费。

（二）不予补偿范围。一是打架斗殴、酗酒、自残、自杀、违法犯罪、因公负伤、交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、职业病等发生的医疗费用；治疗性病和戒毒费用；二是使用非基本用药及非规定诊疗项目目录的费用；三是未经县新农合管理办公室批准，擅自转诊到县外就医发生的一切费用。四是器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等产生的费用；五是各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具及各种减肥、增胖、增高等项目费用；六是特殊检查、特殊材料、血液费及血液制品等费用。

第十八条参合农民就医补偿方式：

（一）参合农民在县内定点村卫生室凭身份证或户口簿、《合作医疗证》就诊，使用新农合专用处方，参合农民只支付自己应负担部分的医疗费用，并由病人或其亲属在专用处方和《合作医疗证》上签字生效，村卫生室每月25日前凭专用处方、报销登记簿和报销月报表等到乡镇合管办审核，凭审核结算单到乡镇卫生院报结补偿经费，其补偿经费由乡镇卫生院垫付。乡镇卫生院每月25日—30日将上月的相关材料（含村卫生室结算单及住院参合农民有效身份证复印件、病历、月报表）经乡镇合管办审核后，报县合管办审核报结补偿经费。

（二）参合农民在县内定点医疗机构住院的，凭身份证或户口簿、《合作医疗证》就诊所发生的医疗费用应报销部分，由定点医疗机构按规定审核垫付，农民只交纳自付部分，定点医疗机构每月25日—30日凭相关材料（含住院参合农民有效身份证复印件、病历、月报表）直接向县合管办申报审核后报结补偿经费。

（三）参合人员因病情确需转县外医疗机构或外出务工人员在外住院治疗的，须3日内电话报告县合管办（电话023－70608569），医药费由本人垫支，出院后一个月内（外出务工人员在当年12月30日前）由本人或其近亲属，持下列材料到户口所在乡镇合管办审核，再交乡镇卫生院按规定结算补偿经费：（1）《合作医疗证》；（2）身份证（或户口簿）原件及其复印件；（3）出院证明；（4）住院病历复印件；（5）医药费发票；（6）每日清单或总清单；（7）医院出具的医疗机构性质及等级证明书，主要证明本医院是否公立医院、属于何等级；（8）转诊证明或务工单位（就读学校）证明。

第十九条成立县新农合监督委员会，定期监督、检查新农合基金使用和管理情况。县、乡镇合管办、卫生、财政、民政等相关职能部门以及全县范围内的定点医疗服务机构应当依法接受其监督、检查。

第二十条建立投诉及违规行为举报奖励制度。县合管办设立公开举报电话（70608569、70608308、7*227*），县、乡镇合管办分别设立投诉箱，对举报属实可给予一定奖励。

第二十一条实施新农合基金专项审计制度。由审计局负责对新农合基金的管理和使用情况进行专项审计，确保资金使用安全。

第二十二条全县新农合制度实施过程中，应当建立健全公示制度，接受社会监督，确保新农合实施的公开、公平和公正，

并按以下要求执行：

（一）各乡镇在政府所在地设立永久性的新农合公示栏。在乡镇公示栏公布每月住院补偿人次和金额。

（二）各级定点医疗机构在院内醒目的地方设立公示栏，对新农合规定的基本诊疗项目、基本用药目录及价格、基本医疗服务价格和新农合基金补偿的范围、比例、方式等进行公示。

（三）县合管办对定点医疗机构的收费及服务情况实行定期通报制和警示告诫制。

第二十三条实施新农合中，各定点医疗机构应执行以下规定:

（一）新农合的医疗服务实行定点医疗机构和人员准入制，合理确定定点医疗机构，实行合同协议管理。定点医疗机构的确定坚持申报考核、择优定点、强化监督、签约服务、动态管理的原则。凡被确定的服务单位必须完善服务设施设备，以满足人民群众就诊需要。选配好报帐信息录入人员和维护好录入设备，按时录入县外就医返乡报帐信息及村级定点医疗机构补偿信息。

（二）严格执行《定点医疗机构管理办法》和《新型农村合作医疗服务合同》有关规定。规范医疗服务行为，保证服务质量，提高服务效率，并有效控制医疗费用，让参合农民享受优质、便捷、价廉的医疗服务。

（三）全县定点医疗机构的药品实行集中询价采购统一配送制度，严格执行顺加作价政策。村卫生室的药品由乡镇卫生院代购，保证药品的质量和用药安全。

（四）各定点医疗机构应取消单纯以医疗收入指标与工资奖金挂钩的分配制度，完善以医德医风、服务质量、服务态度、门诊住院人次为主的综合分配制度，健全内部制约机制，严格执行基本用药目录及基本诊疗项目，禁止大处方、乱检查、乱收费等行为发生。使用非基本用药目录和非基本诊疗项目时，应先征求患者意见，并让患者签字。严格控制医疗费用，要严格执行住院一日清单制和单病种限价付费制，减轻患者负担。

第二十四条搞好信息网络化管理。建立和完善计算机网络监督控制系统，使用统一的新农合管理软件。县、乡（镇）合管办和定点医疗机构要配备专（兼）职人员，负责合作医疗有关资料、信息的收集、统计和整理工作，搞好信息反馈，为指导合作医疗的正常运行提供可靠的信息依据。

第二十五条县政府与乡镇政府及有关职能部门签订实施新农合单项目标责任书，纳入年度综合目标管理。县政府对在合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。

第二十六条参加新农合人员违反新农合有关规定，除直接向责任人追回已发生的医疗补助补偿金外，视其情节分别依法给予以下处理。

（一）申报参合人员时，有意隐瞒或谎报家庭成员，导致应参合家庭成员未全部参合，取消该户参合人员当年应享受的新农合权利；

（二）用虚假医疗费用收据、疾病诊断证明、处方或其他方式，骗取新农合补偿金的，取消其家庭全体成员当年应享受的新农合权利；

（三）涂改、伪造医药费用收据、疾病诊断证明、病历、处方和辅助检查报告单等或授意医护药剂人员做假，骗取新农合补偿金者，取消其家庭全体人员当年应享受的新农合权利；未遂者，取消其本次补偿待遇。

（四）将《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》转借他人使用，骗取新农合补偿金的，取消转借者和被转借者家庭全体成员当年应享受的新农合权利。

（五）不遵守新农合及其他规定，无理取闹影响新农合正常秩序的，取消本人当年应享受的新农合权利。