城镇居民医疗保险实施方案市

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为了加快我市城镇医疗保险制度改革步伐，保障城镇居民的基本医疗需求，构建社会主义和谐社会，促进全市经济社会全面协调发展，根据《*城镇居民基本医疗保险实施方案》（甘政发〔2007〕31号），结合我市实际，制定本方案。

一、主要目标和基本原则

（一）主要目标：建立由政府组织引导、覆盖全市城镇居民的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

（二）基本原则：坚持城镇居民医疗保险筹资水平、保障标准与我市经济社会发展水平相适应；坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合；坚持大病统筹和医疗救助相结合。

二、统筹范围和层次

（一）统筹范围：全市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的城镇非从业居民（含学龄前儿童），市及县（市、区）所属城镇大中专院校、技校、普通高中、初中和小学在校学生，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

凡具备参加城镇职工基本医疗保险或参加城镇灵活就业人员基本医疗保险条件的人员，须参加城镇职工基本医疗保险或参加城镇灵活就业人员基本医疗保险，不属于城镇居民基本医疗保险范围。

（二）统筹层次：城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。全市执行统一政策、统一筹资水平、统一支付标准。

建立市级调剂金制度，用于市直及各县（市、区）城镇居民基本医疗保险基金不足支付时的调剂。

（三）属地管理：本市范围内的所有城镇居民，按照属地管理原则，自愿参加户口所在县（市、区）的城镇居民基本医疗保险。市直所属院校的学生参加市直城镇居民基本医疗保险。

（四）参保方式：在校学生以学校为单位参加城镇居民基本医疗保险，其他人员以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险。

三、统筹标准

（一）城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集，由财政和个人共同承担，具体统筹标准是：

（1）城镇居民（含学龄前儿童）每人每年150元。其中：个人缴费80元，省财政补助30元，市财政补助15元，县（市、区）财政补助25元。

城镇居民中的低保人员每人每年150元。其中：个人缴费20元，省财政补助50元，市财政补助30元，县（市、区）财政补助50元。

（2）全日制在校学生每人每年100元。其中：个人缴费40元，省财政补助20元，市属院校（含民办学校）市财政补助40元；县（市、区）属学校（含民办学校）市财政补助10元，县（市、区）财政补助30元。

（二）对民政部门认定的城市一、二类低保人员，个人缴费部分由县（市、区）民政部门从城市医疗救助资金中代缴。

未就业的残疾人个人缴费部分，由县（市、区）残疾人联合会从残疾人就业保障金中给予适当补助。

大中专和高中特困学生，因家庭困难无力缴纳个人部分的，经所在学校审查，提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由同级财政和所在学校给予适当补助。

鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予适当补助。

（三）城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。

四、基金管理

（一）财政部门设立城镇居民基本医疗保险财政专户。城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用，确保城镇居民基本医疗保险基金全部用于城镇居民的医疗保障。医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险支出户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。

城镇居民基本医疗保险基金利息按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的计息办法计息，当年筹资的部分，按活期存款利率计息，上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

（二）财政补助资金由财政部门按城镇居民和在校学生的实际人数，直接拨入医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由县（市、区）医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。财政部门要按照经办机构的实际支付情况，及时将应付资金从财政专户拨入医疗保险经办机构的支出户。

（三）建立城镇居民基本医疗保险基金风险预警制度，各县（市、区）要加强参保人员入住院控制管理，做好基金预测，及时对基金收支情况进行分析，按月向市劳动保障和财政部门上报基金收支情况。

（四）医疗保险经办机构要加强基金收支管理，建立健全基金管理的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，保证基金安全正常运行，并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。

五、基金使用和医疗服务管理

（一）城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保人员住院医疗费。同时，从统筹基金中按城镇居民基本医疗保险费筹集总额的10%提取调剂金，按每人每年20元的标准建立大额医疗保险基金。

调剂金由各县（市、区）从统筹基金中上解，统一存入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。调剂金的使用，由各县（市、区）劳动保障部门和财政部门向市劳动保障部门提出申请，市劳动保障部门会同市财政部门审查后拨付。拨付调剂金后仍不足支付的，由同级财政全额补助。

大额医疗保险基金单独列帐管理，主要用于参保人员住院所发生的医疗费超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗补助。

（二）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，在城镇居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》尚未出台前，暂参照*城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》执行。

（三）统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用负担比例。

1、统筹基金起付标准：一级医院150元；二级医院350元；三级医院700元。

2、统筹基金最高支付限额：在一个缴费年度内，各级别医院的住院费用累计计算，统筹基金的最高支付限额为12000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。

3、个人应支付的自费部分：

（1）起付标准以下的住院费；

（2）城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的部分报销项目，个人自付30%；

（3）乙类药品个人自付20%；

（4）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

4、住院费用报销标准：参保人员住院发生的医疗费用，由统筹基金和参保人员共同承担。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，属于个人自费的由个人自付，属于统筹基金支付的按一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%的比例报销。

参保人员转外就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在以上比例的基础上降低5个百分点。

建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制。在城镇居民基本医疗保险启动当年参保和连续缴费的，根据不同人群和缴费年限，适当提高住院费用报销标准和统筹基金最高支付限额，以鼓励早参保、早受益，多缴费、多受益。

市劳动保障行政部门根据运行情况和统筹基金收支情况适时调整住院费用报销标准，制定出台激励机制的具体实施办法。

5、大额医疗费用补助标准：在一个缴费年度内，参保居民住院发生的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额以上可以报销的医疗费用，由大额医疗保险基金给予适当补助，补助标准为可以报销医疗费用的40%，年度最高补助限额为10000元。对享受基本医疗保险和大额医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《*人民政府批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔*〕104号）规定，给予医疗救助。

（四）下列情况不属于城镇居民基本医疗保险报销范围

（1）因交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故受到伤害产生的医疗费用；

（2）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成自身伤害产生的医疗费用及戒毒治疗而发生的医药费用；

（3）因自伤、自残、酗酒等致使自身伤病产生的医疗费用；

（4）不按规定转诊或在非定点医疗机构就诊的费用；

（5）因严重自然灾害或其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费用；

（6）育龄妇女因生育发生的医疗费用；

（7）有关政策规定的不予支付或限定支付范围的费用。

（五）各级劳动保障部门要加强对定点医疗机构的管理，建立科学的管理约束机制和合理的费用结算办法；医疗保险经办机构要按照风险共担、方便就医的原则，与定点医疗机构签订医疗服务协议，加强对定点医疗机构的检查考核，将考核结果与定点资格、费用给付挂钩，提高基金的使用效益，防止浪费。

（六）各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险的各项政策规定和医疗服务协议，向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受劳动保障部门的监督检查。

六、参保和就医

在校学生参加基本医疗保险，个人缴费部分按学年一次性缴纳全年的基本医疗保险费，由学校于每年9月底前统一到医疗保险经办机构缴纳；除学生以外的其他城镇居民参加基本医疗保险，个人缴费部分以家庭为单位到社会保险经办机构按自然年度一次性缴纳，下一年度的基本医疗保险费应于上年12月底前缴清。

城镇居民在2007年内参保的，在本方案实施后一次性缴纳当年医疗保险费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；以后年度参保的，在一次性缴纳全年的基本医疗保险费满三个月后，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费的人员再次参保的，在一次性足额缴纳中断期间基本医疗保险费满三个月后，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费由个人承担。

城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民住院时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心或二级及以下医院，作为首诊医疗机构。首诊医疗机构不得推诿病人或将本级医疗机构可以治疗的病人转出。对一些诊断、治疗有困难的疾病，按照逐级转诊原则转上级医院或专科医院诊治；对于上级医院已经确诊且下级医疗机构能够治疗的疾病，实行由上向下转院制度。

参保人员因病需要住院时，持个人身份证或其他有效证件、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院治疗，住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，统筹基金应支付的医疗费用部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

参保人员转入本地上级医院或转外就医的，须经原住医院副主任以上医师或科主任建议、院长签字、医保科签章，报医疗保险经办机构审查同意后方可转诊。

参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

各县（市、区）政府要加快建设社区卫生服务设施，建立激励机制，创造良好的就医环境，引导参保人员小病进社区，大病进医院。劳动保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构及时纳入基本医疗保险定点范围。

七、工作职责

劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和对定点医疗机构的管理和监督检查工作。财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，对医疗机构的监督和管理。民政部门负责贫困居民的社会医疗救助工作，从城市医疗救助资金中代缴城市一、二类低保人员的个人缴费部分。教育部门负责督促学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。城镇街道办事处、社区居委会负责协助医疗保险经办机构，办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、缴费等有关事宜。各学校负责做好在校学生参保登记和保险费的代收及代缴工作。市直及县（市、区）医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的具体业务，主要包括参保人员登记、征收个人保险费、统筹基金支出管理、报送资金使用计划、编报基金决算、上报统计报表等。

八、组织领导和保障措施

（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（市、区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施，做好宣传工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与这项工作。市上成立由政府分管领导任组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。各县（市、区）也要成立相应的机构，形成统一领导、分工协作的工作机制。

（二）城镇居民基本医疗保险涉及人数多、范围广、工作量大。为保证这项工作的顺利启动实施，各县（市、区）政府要为劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和街道、社区劳动保障工作机构增加编制和人员，同时由财政安排必要的工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。

（三）各级财政要调整财政支出结构，落实城镇居民基本医疗保险补助资金，并及时足额划入财政专户。

（四）各级劳动保障、财政、卫生、民政、教育等有关部门要认真履行各自的工作职责，密切配合，齐心协力，共同做好全市城镇居民医疗保险工作。