卫生局新农合医疗制度实施方案

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第一章总则

第一条为提高农民健康水平，进一步完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,根据《*省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（*政办[20*]31号）、《*省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》（*卫农[20*]89号）文件规定，结合我县实际，特制定本方案。

第二条本方案所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条建立新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）以收定支，收支平衡，略有节余；

（二）以住院补助为主，兼顾受益面；

（三）相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；

（四）正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源；

（五）严格管理，民主监督，公开办事。

第二章实施范围和对象

第四条本县农业户口的居民以户为单位参加新型农村合作医疗。

第三章组织机构及职责

第五条县新型农村合作医疗管理委员会是全县新型农村合作医疗的组织领导机构，其主要职责：

（一）领导全县新型农村合作医疗工作；

（二）协调有关职能部门履行各自职责；

（三）负责制定新型农村合作医疗章程和实施方案；

（四）负责落实配套资金。

第六条县新型农村合作医疗管理中心（简称县合管中心）是全县新型农村合作医疗的经办机构，其主要职责：

（一）负责全县新型农村合作医疗日常工作；

（二）负责新型农村合作医疗基金的收缴、管理和支付工作，并定期向社会公布基金的具体收支、使用情况；

（三）编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与工作；

（四）确定定点医疗机构并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督；

（五）对镇新型农村合作医疗服务所进行业务指导和监督管理；

（六）定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况。

第七条镇设立新型农村合作医疗服务所，受县新型农村合作医疗管理中心委托，开展本镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责：

（一）负责农民缴纳的参加新型农村合作医疗资金的归集和上缴工作；

（二）为参合农民代办医疗费用补助和结算手续及相关信息等工作；

（三）做好基础资料的收集和统计报表的管理、上报工作；

（四）收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。

第八条县新型农村合作医疗监督委员会负责定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况及基金使用和管理情况。

第四章参加新型农村合作医疗的权利和义务

第九条参加新型农村合作医疗的农民应享有下列权利：

（一）在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利；

（二）获得医疗费用补助的权利；

（三）获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利。

第十条参加新型农村合作医疗的农民应履行下列义务：

（一）以户全员为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金；

（二）服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）因病就诊和申请补助时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。

第五章基金筹集与管理

第十一条新型农村合作医疗基金由个人缴费和财政补助所构成。其中，个人缴费以户全员为单位，每年每人20元；中央财政补助每年每人40元；省、县财政补助每年每人40元。随着农村经济的发展和农民收入的提高，参合交费标准可作适当调整。

第十二条有条件的镇、村集体经济组织可给予适当支持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第十三条农村建档在册的五保户、老复员军人、特困户等救助对象个人应缴纳的新型农村合作医疗资金，由县财政在医疗救助资金中列支。

第十四条镇政府负责本行政区域内农民个人缴纳资金的筹集工作，由村（社区）具体实施，镇新型农村合作医疗服务所办理缴费手续，并开具新型农村合作医疗专用收款凭证。县新型农村合作医疗管理中心与农户签订新型农村合作医疗协议书，发给《*县新型农村合作医疗证》。

第十五条镇新型农村合作医疗服务所应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助资金直接汇入基金专用帐户。

第十六条新型农村合作医疗基金分为风险基金和统筹基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，约为当年基金总额的*%，由省级财政代为管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险；统筹基金用于参合农民住院、慢性病、计划内住院分娩和大额门诊等医疗费用补助。

第十七条新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。县财政在县农行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储；县新型农村合作医疗管理中心在县农行设立支出帐户，用于接受专户拨款及支付补助资金；镇新型农村合作医疗服务所设立收入待解户，用于缴存本镇行政区域内农民个人缴纳的资金，并及时上交县财政基金专户，所有帐户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十八条建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。县合管中心每半年向社会公布一次全县新型农村合作医疗基金收支和使用情况，县审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第十九条建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议，接受社会监督。

第六章医疗费用补助

第二十条农民以户全员为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金后，凭《*县新型农村合作医疗证》到定点医疗机构就医，并享受相应的补助待遇。

第二十一条对参加新型农村合作医疗的农民在本县定点医疗机构或县外医疗机构（县级以上）住院发生的符合补助规定的医疗费用（剔除不符合补助部分），起报线以下部分由个人自付（每年只扣除一次起报线），起报线以上部分根据就诊医疗机构级别按下表相对应的比例进行补助，镇、县级、县外医疗机构的起报线分别为：*0元、300元、500元，其中五保户、特困户、老复员军人不设起报线。县外协议医疗机构实行分段计算累积补助，县外非协议医疗机构起报线为600元，补助比例各段相应下调*%。年统筹基金累计补助最高限额为5.0万元。

县外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿，补助比例不低于30%（实际补偿比）。

第二十二条经县新型农村合作医疗专家委员会鉴定的慢性病患者，持《慢性病就诊证》在定点医疗机构门诊就医所发生的慢性病医疗费用，剔除不符合补助部分后，按40%补助，每半年补助一次，全年累计补助最高限额为3000元。慢性病患者因病住院，其住院医疗费用补助按第二十一条执行，慢性病患者的住院和门诊医疗费用全年累计补助最高限额为5.0万元。

参合人员计划内住院分娩者，凭生育证（生殖健康服务证）、出生证、医疗证，按照剖宫产300元、其他分娩方式200元的标准给予定额补助；产后并发症、合并症住院治疗按住院标准补助。

对于同一种疾病门诊一次性治疗，或本方案范畴以外的慢性病一年内累计治疗，其医疗费用超过*00元的，按*%给予补助，全年累计最高补助限额为*00元。

第二十三条本方案所称慢性病包括：⑴高血压Ⅱ期；⑵心脏病并发心功能不全；⑶饮食控制无效的糖尿病；⑷失代偿期肝硬化；⑸脑出血、脑梗塞恢复期；⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病；⑺风湿性关节炎；⑻慢性活动性肝炎；⑼肝豆状核变性；⑽系统性红斑狼疮；⑾癫痫；⑿慢性肾炎；⒀帕金森氏症；⒁椎间盘突出；⒂慢性盆腔炎及附件炎。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院标准补助，半年结报一次。

第二十四条参加新型农村合作医疗的农民所发生的住院、慢性病、大额门诊等医疗费用先由个人支付，然后凭医疗证、身份证(或户口簿)、诊断证明书(或病历)、收费清单(或专用处方)、医药费收据等相关证明，方可办理补助手续。凡在县人民医院、县二院、县中医骨伤医院和镇卫生院住院的，出院后可在上述医院直接办理补助手续；在其他医院就诊且医疗费用低于5000元的，到所属镇定点医疗机构办理补助手续；高于5000元的，到县新型农村合作医疗管理中心办理补助手续，或委托镇新型农村合作医疗服务所代为办理，15个工作日内补助到位。

第二十五条统筹帐户不予补助的项目：

（一）《*省新型农村合作医疗基本用药品目录（20*版）》以外的药品费用；

（二）工伤、车祸等原因造成的意外伤害所发生的医药费用；

（三）结扎、引产、计划外分娩、不孕、不育的医药费用；

（四）洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、助听器、美容、手术矫形等非治疗性医药费用；

（五）酒精中毒、斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用；

（六）包用或住超标准病房的费用；

（七）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用；

（八）性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用。

第二十六条根据年基金结余状况，可实行二次补助，二次补助方案由县新型农村合作医疗管理委员会另行制定。

第七章就医管理与医疗服务

第二十七条参加新型农村合作医疗的农民应自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定，不得将《*县新型农村合作医疗证》或《慢性病就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员造假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第二十八条参合人员原则上必须到本县定点医疗机构就诊，确因病情需要或因本县定点医疗机构诊疗水平限制，必须转往县外诊治的，应转往县级以上协议医疗机构。

第二十九条转往县外医疗机构住院诊治，或外出人员因病急诊住院的，应及时向县合管中心报告，登记备案。

第三十条县合管中心与定点医疗机构签订有关基本医疗服务的协议，明确双方权利和义务。每年，县合管中心对定点医疗机构进行一次考评审定，不合格的，取消定点资格，并向社会公布。

第三十一条定点医疗机构应在医务人员中开展新型农村合作医疗有关政策、规定的宣传，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。门诊一次处方用药控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药控制在7日量内。

第三十二条定点医疗机构要严格执行《*省新型农村合作医疗基本用药品目录》，控制《基本用药品目录》外用药费用的比重，镇医院不得超过5%、县级医院不得超过*%。超过上述比例的，予以通报批评，并视情对超过比例的目录外药费，从拨付的新型农村合作医疗补助款中扣除。

第八章奖惩

第三十三条对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰和奖励。

第三十四条凡新型农村合作医疗经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成恶劣影响和严重后果的，依法追究单位负责人和直接责任人员的责任。

第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，予以通报批评、限期整改和取消定点资格。情节特别严重的，对单位主要负责人和直接责任人员分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

（一）对新型农村合作医疗工作配合不力、管理措施不到位，或发生违规行为，影响新型农村合作医疗正常运行的；

（二）不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围，造成医患矛盾或基金流失的；

（三）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的；

（四）提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的；

（五）将自费药品、生活用品等变换成可补助费用药品的；

（六）采取“小病大治”、“以病养病”、“诊断升级”等办法，增加参合农民负担的；

（七）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第三十六条凡参加新型农村合作医疗的农民，不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，同时取消其当年及下一年度参加新型农村合作医疗的资格。